Новые стандарты взаимоотношений «врач–пациент» в контексте культурно-исторического опыта

Ирина Васильевна СИЛУЯНОВА,
доктор философских наук,

почетный профессор Российского государственного
медицинского университета им. Н. И. Пирогова
член исполкома ОПВР им. свт. Луки (Войно-Ясенецкого)

«Основы государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей» (указ Президента РФ от 9 ноября 2022 г. № 809 «Об утверждении Основ государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей»), принятые в ноябре 2022 г., актуализируют вопрос об осмыслении социальных явлений в стране с опорой на традиционные ценности и накопленный культурно-исторический опыт. Естественно, что в поле внимания попадают действующие правовые регуляторы медицинской деятельности, предлагаемые западными авторами правила, стандарты и проекты. Значимой становится задача сравнительного анализа ценностей и норм, принципов и регуляторов, новых стандартов и культурно-исторического опыта.

Медицинские услуги, поставщики и потребители

В 2011 г. Федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г.) ввел в оборот ряд понятий, которые повлекли за собой в практику ряд новых стандартов во взаимоотношениях «врач-пациент».

В 2011 г. граждане России узнали не только, что теперь врач оказывает «медицинские услуги» (ст. 2, п. 4), но и что сама «медицинская помощь» есть не что иное как всего лишь «комплекс мероприятий…, включающих в себя предоставление медицинских услуг» (ст. 2, п. 5) [1]. В то же время согласно словарям русского языка, помощь это — действия, направленные на содействие, участие, поддержку нуждающихся, основанные на любви и сострадании к ближнему и приносящие облегчение [2].

Поглотившая традиционную помощь «услуга», согласно распространенной и «свободной энциклопедии» Википедии, это действие, осуществленное при взаимодействии поставщика и потребителя [3].

В парадигме западноориентированной медицины не только медицинская помощь превращалась в услугу, но и пациент (от лат. patiens — терпящий, страдающий), стал приобретать новый статус, становясь потребителем. В соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» № 2300-1 (от 07.02.1992 г.) «потребитель — это гражданин, имеющий намерение заказать, или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги)» [4]. Потребительские установки, внедряемые в общество с начала XXI века, не обходили стороной медицину.

«Пациентоориентированность»

Сегодня в профессиональное медицинское сознание активно вводится понятие «пациенториентированность». Для системы поликлиник Москвы оно уже рассматривается как основной принцип профессиональной медицинской деятельности. Для нашей страны это понятие новое и по содержанию, и по русской фонетике, покорёженной калькой с английского.

Впервые термин «рatient orientation» появился в США в 1993 г. в Меморандуме Института Пикера и Гарвардской Медицинской Школы. «Пациентоориентированность» — это применение в медицинской отрасли принципа клиентоориентированности (сервиса) в бизнесе с целью инициации положительных эмоций у пациентов от действий как отдельного врача, так и здравоохранения в целом. «Пациенториентированность — это инновационный подход к планированию, осуществлению и оценке медицинской помощи, основанной на взаимовыгодном партнерстве между медицинской организацией, пациентом и его семьей» [5]. К взаимовыгодному партнерству на Западе сегодня относятся и такие медицинские практики, как прерывание беременности, смена пола, весь спектр искусственного оплодотворения, включая суррогатное материнство, эвтаназия (медицинская помощь при самоубийстве), т. е. манипуляции, выходящие за пределы традиционной профессиональной медицинской этики.

Новая установка на инициацию положительных эмоций у пациента вступает в резонанс с нравственным устроением личности самого врача, с традиционными для культуры Гиппократовскими обязательствами, к коим относится не взаимовыгодное партнерство, а «воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости…», вхождение в общение «для пользы больного, будучи далекими от всего намеренного, неправедного и пагубного…» [6].

«Информированное согласие»

Еще одним новым стандартом, введенным под влиянием западных потребительских установок, является принцип «информированного согласия». Это понятие также является калькой с американского «informed consent». Оно возникло в США в практике судебных разбирательств о причинении вреда пациентам в 1950–1960-е гг. Целью юридического оформления документа «информированного согласия» перед медицинским вмешательством было снижение или снятие ответственности с врача за неблагоприятный исход лечения, защита от претензий о качестве медицинского вмешательства. В России это понятие вводится также Федеральным законом N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г.). Получение от гражданина информированного добровольного согласия становится «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства» (ст. 20, ч. 1). О юридическом характере нового стандарта говорит и то, что он «оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи» (ст. 20, п. 7).

В современной литературе понятие информированного добровольного согласия часто истолковывается как еще одно новое прогрессивное право человека на выбор или защиту от насильственного медицинского вмешательства [7]. Но стандарт получения информированного согласия на методы, риски, варианты, последствия и результаты медицинского вмешательства свидетельствуют, что это не новая моральная парадигма свобод и прав пациента, а естественная форма юридической защиты медицинских работников от возможных медицинских ошибок, по сути своей, к сожалению, неизбежных в медицинской практике. Фундаментальным моральным основанием прав и обязанностей, целей и средств оказания медицинской помощи остается традиционный моральный патернализм.

Патернализм

Очевидным является то, что «содержание» любой деятельности есть реализация ее «цели». Цель медицинской деятельности — спасение жизни, помощь в преодолении боли и болезней, «решительное действие на благо страдающего человека» [8]. Все перечисленное относится не к экономическим, не к правовым или потребительским, но именно к моральным целям.

Именно моральные цели — стремление помочь страдающему человеку, желание оказывать помощь людям — сформировали культурно-историческую моральную парадигму отношений между врачом и пациентом, которая получила название «патернализм».

Патернализм — это классический для медицины тип взаимоотношений между врачом и пациентом, который используется в профессиональной врачебной практике более двадцати пяти столетий. Его суть фиксируется в корне понятия — слове pater (лат. — отец). Опыт отношения врача к больному усматривал сходство с отношением родителей к своему болеющему ребенку. Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, принимает решение о лечении, берет ответственность за принимаемые решения. Уже в клятве Гиппократа присутствует патерналистская установка в положении об управлении процессом лечения, режим которого определяется сообразно с силами и разумением врача в интересах и для пользы больного [6].

Патернализм как норма отношений «врач — пациент» имеет фундаментальные основания в христианской морали. Роль врача как «отца» в христианстве включает не столько «физический», кровнородственный, сколько смысл «метафизический», моральный. Именно этот моральный смысл определяет, что врачевание, предоставляет личности врача неограниченные возможности для проявления любви к болеющему и страждущему человеку. На протяжении более двадцати столетий в профессиональной врачебной этике ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к пациенту и страдающему человеку. В традиции отечественной медицины морально-нравственное отношение врача к пациенту имело особое значение: «…Быть настоящим врачом — значит уметь любить больного…»; «Служение врача есть служение любви и сострадания… Мы должны любить наших пациентов» [9]. Эта позиция не только благородный призыв, но базовое основание практической врачебной деятельности. Именно такое отношение врача формирует необходимое ответное отношение пациента к врачу, а именно, его доверие. Доверие пациента врачу — стратегическая терапевтическая задача. На основании многочисленных фактов в истории медицины врачебное сообщество не однократно приходило к выводу, что успешность лечения во многом определяется верой и доверием пациента врачу: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше» [10]. В работе «Дух, душа и тело» профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий утверждает, что «доверие или недоверие врачу... глубоко определяет исход болезни» [11].

ЮНЕСКО о «крахе патернализма»

В западной литературе все более настойчиво ставится вопрос о необходимости фундаментальной смены «моральных парадигм» в медицине. Речь идет прежде всего о вытеснении патернализма. Все чаще встречается позиция о «неадекватности» и «крахе патернализма». Так, в «Образовательной программе по биоэтике» ЮНЕСКО утверждается, что «врачи традиционно руководствовались собственными ценностями» и полагали, «что им лучше знать, что хорошо для пациента…. Такой исторически сложившийся подход называется «патернализмом» и сегодня он считается неадекватным» [12, 13]. С точки зрения западных исследователей в практику должны войти новые модели, которые позволят в наилучшей степени защитить автономию личности [13]. Американские авторы Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль полагают, что классический патернализм должен уступить место современной модели взаимоотношения «врач-пациент». И именно «информированноe согласиe» провозглашается новой моральной парадигмой. В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение [14]. В границах данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль «отца» на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента. «Информированное согласие противостоит патернализму в медицинской профессии» [12, 13]. С нашей точки зрения такое противопоставление ошибочно. Отношение между «патернализмом» и «информированным согласием» не носит взаимоисключающий и несовместимый характер, прежде всего потому, что они представляют различные типы отношений, а именно: патернализм — морально-этические отношения, информированное согласие — правовые [15].

Выгорание и судебные иски

На фоне внедрения новых стандартов взаимоотношений в медицине растут масштабы и таких явлений как профессиональное выгорание медицинских работников и рост недоверия к здравоохранению.

Патерналистские традиции врачебной этики — это результат осмысления многовекового опыта сложных межличностных отношений между врачом и пациентом в лечебной практике. Отказ от морально-этических патерналистских традиций лишает лечебный процесс ряда важнейших факторов лечения больного человека, выхолащивает морально-нравственные отношения в медицине и способен повредить как пациенту, так и врачу. Наиболее ярко это проявляется в двух тенденциях. Во-первых, в росте профессионального цинизма и равнодушия, получивших название «синдром профессионального выгорания», который кодируется 10 Международным классификатором болезней (МКБ) как форма проявления нового патологического состояния (в стадии предболезни) различной степени выраженности. Во-вторых, в росте судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи, с этическими дефектами оказания медицинской услуги, что свидетельствует о росте отчуждения в отношениях между врачом и пациентом. «Но отчуждение в отношениях между врачом и больным противно самой природе врачевания» — убеждают сами врачи [16]. Противостоит самой природе врачевания и отказ от медицинского патернализма, т.е. воли врача к самоотверженной помощи пациентам, определяемой рассудком и состраданием.

Отказ от признания традиционных морально-этических оснований медицинской деятельности с фундаментальной парадигмой патерналистских отношений «врач–пациент», согласие с правовыми регуляторами здравоохранения, противостоящими моральным нормам, чревато снижением уровня доверия и социального статуса врача, отчужденностью отношений, что может нанести немалый урон и престижу профессии, и достижению социального доверия к институту отечественного здравоохранения в целом.

Литература

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения РФ [сайт]. URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025 (дата обращения: 13.12.2022).

2. Ожегов С. И, Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. М.: Азбуковник, 1997.

3. Услуга [Электронный ресурс] // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D1%81%D0%BB%D1%83%D0%B3%D0%B0 (дата обращения: 13.12.2022).

4. О защите прав потребителей: федер. закон от 07 февраля 1992 г. 2300-1 (ред. от 05.12.2022) [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_305/ (дата обращения: 13.12.2022).

5. Объемный взгляд на пациенториентированность [Электронный ресурс] // Блог Анны Хасиной. URL: https://annakhasina.com/tpost/dr9lv03yz0-obemnii-vzglyad-na-patsientorientirovann (дата обращения: 13.12.2022).

6. Гиппократ. Избранные книги. М.: Гос. изд-во биол. и мед. лит-ры, 1936.

7. Добровольное информированное согласие: [сб. статей] / Науч. ред. А. Г. Чучалин, Е. Г. Гребенщикова. М.: Вече, 2022.

8. Pellegrino E. D., Thomasma D. C. A philosophcal basis of medical practice: Toward a philosophi a.ethic of the healinqprofessions. N.Y.: Oxford univ. press, 1981.

9. Ильин И. А. Путь к очевидности. Т. 3 // Ильин И. А. Собр. соч. М.: Рус. книга, 1994. С. 475.

10. Gorton D. F. History of Medicine. N.Y.; L.: G. P. Putman’s Sons, 1910. P. 205.

11. Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий В. Ф.) Дух, душа и тело. Симферополь: Изд-во Симферопольской и Крымской епархии, 2000.

12. Образовательная программа по биоэтике ЮНЕСКО // Медицинская этика. 2019. № 1. Т. 7. С. 3-66.

13. Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменении // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 67–72.

14. Emanuel E. J., Emanuel L. L. Four models of the physician-patient relationship // Journal of the American Medical Association. 1992. V. 267(16). P. 2221–2226.

15. Силуянова И. В., Ильенко Л. И., Силуянов К. А. Биомедицинская этика. Практикум. М.: Юрайт; 2021.

16. Кассирский И. А. О врачевании. М.: Аслан; 1995.