Психологические аспекты тяжелобольного пациента: взгляд пациента

Татьяна Николаевна КОЖЕВНИКОВА,
профессор кафедры педиатрии Медицинского института
Тульского государственного университета, кандидат медицинских наук,
председатель Тульского общества православных врачей
во имя св. блж. Иоанна Тульского, член исполкома ОПВР

Ирина Степановна ГРИВАС,
врач-педиатр Тульской детской областной клинической больницы,
член правления Тульского общества
православных врачей во имя св. блж. Иоанна Тульского
 

Последние годы, проведенные в условиях пандемии новой короновирусной инфекции, привели к значительному росту числа пациентов с соматической патологией и проявлениями постковидного синдрома.

Для понимания всех аспектов поведения и жизни тяжелобольного пациента, необходимо вспомнить, что такое здоровье, какие критерии оно включает и как изменяется его психологическая часть во время течения тяжелого заболевания.

Согласно классическому определению Всемирной организации здравоохранения, «здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» [1]. В данной статье мы сконцентрируем внимание на душевном и социальном благополучии, что являет собой собственно психическое здоровье.

Критерии психического здоровья основываются на трех понятиях: «Адаптация включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями).

Социализация включает в себя три компонента:

1) способность человека реагировать на другого человека как на равного себе;

2) реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и стремление следовать этим нормам;

3) реакция на то, как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Индивидуализация — становление отношения человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества, он осознает свою собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям» [2].

Полноценное психологическое здоровье зарождает в человеке способность к рефлексии — способность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее, именно способность к рефлексии создает в человеке предпосылки к духовной жизни. Полномерная духовная жизнь является неотъемлемой укрепляющей базой в переживании и проживании человеком его соматической болезни.

Соматическая болезнь в той или иной степени оказывает влияние на психическое здоровье. Выделяют соматогению — непосредственное влияние на центральную нервную систему тех или иных патогенов (интоксикация, интенсивные болевые ощущения), и психогению — психологическая реакция личности на факт заболевания и его последствия. Взаимодействие соматогении и психогении формирует замкнутый порочный круг в психологическом здоровье человека, формируя модель болезни, или внутреннюю картину болезни.

По мнению А. С. Татрова, внутренняя картина болезни складывается из нескольких уровней:

• болевая сторона — непосредственное ощущение боли;
• эмоциональная сторона — эмоциональное реагирование на различные симптомы болезни;
• интеллектуальная сторона — представления и знания больного о его болезни;
• волевая сторона — отношение больного к своему заболеванию, связанные с ограничениями, которые накладывает болезнь [3].

Необходимо сказать о том, что внутренняя картина болезни не является отражением истинного состояния здоровья. Модель болезни формируется у пациента с учетом различных факторов, таких как уровень образования, образ жизни, способность к рефлексии, индивидуальные особенности личности.

Выделяют следующие классические типы реагирования на болезнь с учетом индивидуальной модели болезни:

• рациональный, стенический тип — активная позиция больного в отношении лечения и обследования;
• астенический — склонность к пессимизму и мнительности. Традиционно понимание болезни связывают с негативной стороной, однако по наблюдениям некоторых психологов у любой болезни можно найти позитивную психологическую сторону. Наша задача — указать пациенту на эту позитивную сторону и стараться двигаться и развиваться в направлении позитивной стороны. Например: болезнь освобождает от некоторого рода ответственности в принятии решений по службе, в быту, освобождает от иных жизненных трудностей, дает ряд социальных и психологических преимуществ.

«Существуют различные типы реагирования на болезнь, одна из классификаций предлагает нам разделить их с учетом социальных последствий для пациента. Например, болезнь — угроза: тип реагирования — противодействие, тревога, уход или борьба; или болезнь — утрата: тип реагирования — депрессия, растерянность, горе, попытки привлечь к себе внимание, манипуляции; или болезнь — выигрыш: тип реагирования — безразличие, жизнерадостность, враждебность по отношению к врачу; или болезнь — наказание: тип реагирования — угнетенность, стыд, гнев» [3]. Необходимо отметить тот факт, что у людей религиозных преобладает последний из представленных типов реагирования на болезнь; большая часть наших пациентов с данным типом реагирования будет задаваться вопросом «за что?» и прочее.

В данной ситуации православный врач может помочь пациенту, направив ход его мысли в ином направлении: правильней спросить у самого себя не «за что?», а «для чего?». Следует всегда помнить, что «Господь нам дает и ум, и сердце, и волю добрую, и обстоятельства, и людей, которым можно сделать добро. И надо его делать с сознанием, что это — добро, но что это не наше, а Божие, что нам это дано» — пишет в своих беседах о смирении митрополит Антоний Сурожский [5]. Как и в течение обычной жизни, так и при болезни необходимо обращаться к Священному Писанию как источнику истины. Так, о духовном смысле болезни и исцеления читаем в Евангелии от Иоанна об исцелении слепорожденного: «И, проходя, увидел человека, слепого от рождения. Ученики Его спросили у Него: «Учитель! Кто согрешил, он или родители его, что родился слепым? Иисус отвечал: не согрешил ни он, ни родители его, но это для того, чтобы на нем явились дела Божии» (Ин. 9:1–3). После этого Христос исцелил слепого.

Нельзя забывать и о том, что все события нашей жизни промыслительны. Вспомним слова преподобного Варсонофия Оптинского: «Вся жизнь есть дивная тайна, известная только одному Богу. Нет в жизни случайных сцеплений, обстоятельств — все промыслительно. Замечайте события вашей жизни. Во всем есть глубокий смысл. Сейчас вам непонятны они, а впоследствии многое откроется».

В литературе описаны определенные особенности психологии у пациентов, имеющих различные тяжелые и неизлечимые заболевания. В первую очередь необходимо отметить, что болезнь в корне меняет восприятие окружающего, самого себя, времени, затем вследствие этого происходит перестройка интересов по направлению от внешнего мира к себе, т. е. развивается эгоцентризм. У пациента появляется раздражительность, повышенная обидчивость, страх одиночества. Ввиду особенностей течения различных заболеваний у больного происходит изменение положения в обществе — десоциализация, развивается депрессия (особенно часто при заболеваниях кишечника), появляются навязчивые страхи, тревога, часто на фоне астении, у части больных наблюдают психотические расстройства — делирий, оглушенность, аменция, наблюдается потеря надежды на улучшение, в связи с этим потеря веры, возрастает суицидальный риск [3].

В случае возникновения проявлений суицидального риска пациент предоставляет непосредственную опасность для себя, что является показанием к оказанию квалифицированной психиатрической помощи, даже против воли самого пациента.

Выделяют следующие факторы настороженности суицидального риска:

• устойчивые фантазии о смерти, прямые или косвенные высказывания о самоповреждении или самоубийстве;
• состояние депрессии, чувство вины, стыда, обиды, сильного страха — любой непереносимой эмоции, одним из способов избавиться от которой может стать суицид;
  высокий уровень безнадежности в высказываниях;
• заметная импульсивность в поведении;
• факт недавнего текущего кризиса и фиксация на этой ситуации (выход на пенсию, утрата способности ходить, нарастание беспомощности и зависимости в постороннем уходе);
• психическое или физическое страдание, болевой синдром (поэтому, прежде чем оценивать суицидальный риск, важно купировать боль);
• отсутствие социально-психологической поддержки, непонимающее окружение, нежелание самого пациента принимать помощь;
• императивные галлюцинации («приказывающие голоса», которые могут в том числе приказать человеку себя убить);
• тяжелый ипохондрический бред;
• импульсивные или демонстративные суицидальные попытки [3].

У тяжелобольных пациентов развиваются следующие нарушения эмоционального фона:

• апатия (безразличие ко всему, пациент на вопросы о настроении отвечает «никак», общее состояние «что воля, что неволя, все равно…»). Достаточно непросто купируется медикаментозно, при этом значительно снижает мотивацию пациента к чему бы то ни было;
• дисфория («мрачная угрюмость», настроение неустойчиво, отмечаются вспышки злобы, агрессии, пациент раздражителен). Часто встречается у пациентов с непосредственным поражением головного мозга в анамнезе (злоупотребление алкоголем и ПАВ, ЧМТ, эпилепсия и т. д.);
• гипотимия (сниженное настроение). В норме настроение отражает наш эмоциональный ответ на внешний мир, может меняться в течение дня сообразно событиям. Поэтому единично зафиксированное «плохое настроение» у пациента — это не повод бить тревогу, скорее, стоит поинтересоваться в чем причина грусти, что расстроило человека? Возможно, печаль легко утолить. Если же настроение пациента длительное время устойчиво снижено, стоит обратиться за помощью к врачу-психиатру для дальнейшей диагностики депрессии и подбора психофармакотерапии;
• тревога —всем знакомое состояние, которое можно пережить, когда оно конечно и обусловлено ситуацией. Кроме того, тревога с давних пор выполняет важную защитную функцию — предупреждает об опасности, держит «в тонусе», на физиологическом уровне готовит тело к «схватке» или к «бегству» от опасности. Однако, если тревога чрезмерна, устойчива, жить с ней — все равно что пытаться день за днем спокойно заниматься своими делами под рев пожарной сигнализации. Тревога часто выступает инициальным симптомом еще более тяжелых нарушений психики, в частности психозов. Следует обращать внимание не только на слова пациента (его жалобы, ускоренный темп речи), но и в целом на его поведение, движения, а также на вегетативные проявления тревоги (учащенное сердцебиение, одышка, повышение артериального давления). Тревога практически всегда нарастает тем больше, чем тяжелее становится состояние пациента. И ситуация может накалиться до критической тогда, когда профильного специалиста рядом нет [4].

Пациенты, имеющие различные тяжело протекающие заболевания требуют колоссального ухода как от врачей, так и от родственников. Как тем, кто находится постоянно в непосредственной близости с ними, не впасть в уныние, не потерять себя в бесконечных заботах по уходу?

Обратимся к Священному Писанию, где вновь найдем ответ: «В продолжение пути их пришел Он в одно селение; здесь женщина, именем Марфа, приняла Его в дом свой; у неё была сестра, именем Мария, которая села у ног Иисуса и слушала слово Его. Марфа же заботилась о большом угощении и, подойдя, сказала: „Господи! или Тебе нужды нет, что сестра моя одну меня оставила служить? скажи ей, чтобы помогла мне“. Иисус же сказал ей в ответ: „Марфа! Марфа! ты заботишься и суетишься о многом, а одно только нужно; Мария же избрала благую часть, которая не отнимется у нее“» (Лк. 10:38–42).

Вспомним слова преподобного Паисия Святогорца: «Я бы сошел с ума от несправедливости этого мира, если бы не знал, что последнее слово останется за Господом Богом». Вновь обращаясь к Священному Писанию, найдем в нем утешение и наставление: «Взгляните на птиц небесных: они ни сеют, ни жнут, ни собирают в житницы; и Отец ваш Небесный питает их. Вы не гораздо ли лучше их?» (Мф. 6:26)

Важной составляющей частью ухода за тяжелобольным пациентом является эмпатия — осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека без потери ощущения происхождения этого переживания. Без эмпатии мы сможем осуществить физический уход за нашим пациентом, но не более того. Исходя из наставления апостола Павла в послании к Галатам: «Друг друга тяготы носите, и тако исполните закон Христов» (Гал. 6:2), можно сделать вывод, что способность к эмпатии является естественным состоянием христианина, однако эмпатия как таковая довольно часто приводит к эмоциональному выгоранию — состоянию, которое противоречит христианским ценностям, поскольку приводит к полной отрешенности, отчуждению, неспособности переживать жизнь. Как христиане мы всегда должны обращаться к Священному Писанию и искать ответы на все вопросы в нем: «Вы — соль земли. Если же соль потеряет силу, то чем сделаешь ее соленою? Она уже ни к чему негодна, как разве выбросить ее вон на попрание людям» (Мф. 5:13). Для любого человека тяжелобольной родственник может быть рассмотрен как путь к духовному исправлению. И мы для таких наших родственников или пациентов можем стать таким путем. Способность соли — предохранять пищу от порчи, так и люди, несущие в мир учение Христово должны спасать людей от морального разложения.

Человек ограничен в своих физических способностях, но не в духовных. Только вера, упование на Господа, сопричастие Христу укрепят и помогут нам в нелегком деле служения ближним. «Придите ко Мне, все труждающиеся и обремененные, и Я успокою вас; возьмите иго Мое на себя и научитесь от Меня, ибо Я кроток и смирен сердцем, и найдете покой душам вашим; ибо иго Мое благо, и бремя Мое легко» (Мф. 11:28–30).

Литература

1. Устав ВОЗ [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения [сайт]. URL: who.int/ru/about/governance/constitution (дата обращения: 16.11.2022).

2. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских специальностей / Под ред. А. С. Татрова. М.: Академия Естествознания, 2010.

3. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М.: МЕДпресс-информ, 2002.

4. Нарушение психики у тяжелобольных людей: как распознать и чем помочь? [Электронный ресурс] // Про Паллиатив. URL: https://pro-palliativ.ru/blog/narusheniya-psihiki-u-tyazhelobolnyh-kak-raspoznat-i-chem-pomoch/ (дата обращения: 16.11.2022).

5. Митрополит Антоний Сурожский. Человек перед Богом. М.: Практика, 2006.