Синдром профессионального выгорания (СПВ) врача — новое понятие для врачебного сообщества. Сегодня оно рассматривается, как форма проявления нового патологического состояния (в стадии предболезни) различной степени выраженности, которое определяется в современной литературе, как фаза истощения с психосоматическими и психовегетативными нарушениями. 10 Международный классификатор болезней (МКБ) рассматривает СПВ, как «фактор, влияющий на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения», классифицируя его под Кодом Z73 «Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни» и Z73.0 — «Переутомление».
Впервые это «новое патологическое состояние» было описано американским психиатром H. Frendenberger в 1974 г. Он и дал ему название «burnout» (выгореть), характеризуя так психологическое состояние здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами (клиентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Но так ли ново это явление для традиционной медицинской культуры?
Вряд кто будет утверждать, что ежедневная атмосфера страданий нова для медицинской практики. К сожалению, не новы и такие явления, как привыкание к ним, равнодушие по отношению к пациентам, неудовлетворенность работой.
В свое время В. В. Вересаев утверждал, что вопросами, связанными с этими состояниями, «мучится каждый врач, не совсем еще застывший в карьерном благополучии»
[1, с. 212]. Равнодушие по отношению к пациентам, безразличие к своим обязанностям, игнорирование мнений коллег, неудовлетворенность работой, всегда были проявлениями профессионального нравственного несовершенства, своеобразной формой профессионального цинизма.
В. В. Вересаев (1867–1945) — известный прозаик, публицист, литературовед, поэт-переводчик, врач. Всероссийская известность к Вересаеву пришла после издания в 1901 г. в журнале «Мир Божий» биографической повести «Записки врача».
Однако проблема цинизма — не только вопрос профессиональной медицинской этики, но и одна из фундаментальных проблем культуры. Это связано с тем, что среди многочисленных человеческих нравов, именно цинизм уже со времен древнегреческого общества сопровождается различными рациональными обоснованиями в виде «философий» и «мировоззрений», превращаясь в своеобразный «феномен». Одна из первых таких философских школ Европы была основана Антисфеном в IV в. до н. э. Циники (латинская версия древнегреч. kynosartes — «киники», одно из значений которого — «собаки») свой безнравственный образ жизни, культ естественных потребностей человека обосновывали рационально. Одновременно формировались школы, теоритически противостоящие этому «феномену». Не будет преувеличением полагать, что знаменитая «Клятва» Гиппократа — это одна из первых попыток преодолеть цинизм в профессиональной деятельности врача. «Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство» — это обязательство Гиппократа стало принципом личного совершенствования — одного из десяти принципов его «Клятвы» [2].
Современное содержание профессионального цинизма в медицине, хоть и связано с философскими смыслами, но все же имеет свою уникальную специфику. Профессиональный цинизм в медицине проявляется, прежде всего:
- в скептицизме, критическом отношении к возможностям медицинской науки и к своим профессиональным возможностям;
- в обесценивании ценности достоинства человека;
- в безразличии и равнодушии к пациентам.
В. В. Вересаев оставил беспрецедентные по своей откровенности характеристики этих состояний. О своем скептицизме он писал: «…Предо мною все шире развертывалась … медицина — немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая, берущаяся лечить болезни, которых не может определить…которых заранее не может вылечить…» [1, с. 240]. В «Записках врача» он приводил переживания подобного рода и других врачей. Типичным в этом отношении было и откровение С. П. Боткина, которым он делился в письме к доктору Белоголовому. Лечебную работу «тянешь как лямку, прописывая массу ни к чему не ведущих лекарств. Это не фраза и дает тебе понять, почему практическая деятельность в моей поликлинике так тяготит меня. Имея громадный материал хроников, я начинаю вырабатывать грустное убеждение о бессилии наших терапевтических средств… » [1, с. 240].
«Я буду писать о том, что я испытывал, знакомясь с медициной, чего я ждал от нее, и что она мне дала» — писал В. В. Вересаев в своей повести «Записки врача». Сразу после выхода вокруг книги разгорелись жаркие споры. Передовая медицинская общественность, деятели земской медицины, горячо восхищались книгой, одобряли и поддерживали высказывания своего коллеги. В «Записках врача» писатель обнажил «проклятые вопросы» медицины, ярко и откровенно рассказал о переживаниях начинающего свою деятельность врача, о задачах и возможностях медицинской науки, о положении врача в обществе, его взаимоотношениях с больными и здоровыми, его моральных обязательствах перед ними.
Не менее откровенны у Вересаева и описания процесса формирования презрения к человеку и обесценивания ценности человека: «… Взгляд мой на человека удивительно упростился… он стал для меня не более, как живым трупом…» [1, с. 223].
Равнодушие и безразличие к человеку, «очерствление» души не заставило себя долго ждать: «…Я все больше начинал привыкать к страданиям больных… Это привыкание дает мне возможность жить и дышать, не быть постоянно под впечатлением мрачного и тяжелого, но такое привыкание врача в то же время возмущает и пугает меня, особенно тогда, когда я вижу его обращенным на самого себя…» [1, с. 375].
Данное высказывание весьма информативно. Во-первых, оно обнаруживает, что «соскок» в цинизм распространенное явление во врачебной практике. Во-вторых, становится очевидным, что у врача, оказавшегося в таком состоянии, есть два пути: или остаться в нем и принять его, или предпринять все необходимое, чтобы не допустить его или из этого состояния выйти.
Действительно, существуют объективные причины формирования профессионального цинизма. Это — ежедневная атмосфера страданий и привыкание с ним; объективная ограниченность знаний и умений врача; вынужденное попрание элементарной гуманности (насилие в психиатрии, преодоление стыдливости, эксперименты, вскрытия); явления неблагодарности больных, их несправедливость, и даже ненависть в ряде случаев. Но зная и испытав это, для врача чрезвычайно опасно выбрать путь «принятия» цинизма как «выхода» из данной реальности. Конечно же, есть люди, исповедующие цинизм на протяжении многих лет. Им кажется, что они, таким образом, создают себе психологическую защиту и уже ничто не может их уязвить. Они думают, что с ними все в порядке, но в реальности, это весьма сомнительно. Ведь по закону нравственных отношений, человек начинает верить, что к нему относятся так же, как и он к людям, и это уже путь к различным невротическим состояниям. Они проявляются в таких чертах, как устойчивая мрачность, бесчувственность даже в особенно тяжелых ситуациях, пресыщенность, равнодушие при обличении, насмешливость (например, в анатомичке, при виде мертвых, в сложных ситуациях). Опыт, на который опирается христианское нравственное богословие, свидетельствует, что там, где воцаряется равнодушие, там начинаются болезни души. Более того, цинизм и равнодушие для человека могут быть опаснее вражды и ненависти. Даже поглощунный враждой, человек воспринимает врага как человека, и потому за враждой и ненавистью могут последовать примирение, воссоединение и обновление. У равнодушия такого шанса нет.
В христианской традиции это состояние называется «окамененное нечувствие». Для многих это путь в депрессию, уже не только как в некое настроение, душевную, нравственную склонность, но и как в патофизиологическое состояние. Именно эта реальность и стала основанием медикализации цинизма, т.е. превращения нравственного несовершенства в «новую» патологию, которую современная медицина фиксирует понятием «синдром профессионального выгорания».
Известно, что депрессия опасна тем, что она способна привести человека к самоубийству. В. В. Вересаев приводит следующую статистику самоубийств среди врачей. За 1889–1892 гг. самоубийства составляли 3,4% смертей врачей вообще, при этом 10% — смертей земских врачей. В возрасте от 25–35 лет самоубийства врачей составляли 10% обычной смертности (т. е. из 10 умерших врачей один самоубийца). Вересаев приводит и утверждение профессора И. А. Сикорского о том, что «…врачи имеют печальную привилегию занимать первое место (относительно других профессий) по числу самоубийств» [1, с. 391]. Эти реалии XIX в. сохраняются и настоящее время. Онлайн-издание Business Insider, основываясь на результатах исследования Национального института профессиональной безопасности и здоровья США, назвало 19 профессий, представители которых чаще всего совершают самоубийства. Изучив более 11 миллионов свидетельств о смерти по всему миру, ученые выяснили, что количество самоубийств среди врачей в два раза выше, чем среди представителей остальных профессий. Причем, среди женщин-врачей самоубийства совершаются в 3 раза чаще, чем в среднем представителями других профессий.
Естественно, что появление новой нозологической единицы в современном классификаторе болезней, как формы проявления нового патологического состояния (в стадии предболезни), влечет за собой возникновение многочисленных попыток медикаментозного и психологического преодоления этой профессиональной опасности, включая создание целого ряда противоречащих друг другу психотерапевтических методик.
В связи с этим с нашей точки зрения важно обратиться к одной из традиционной для нашей культуры позиций, которая предлагает свой способ преодоления такого состояния и тому, кто уже имел опыт такого состояния и тому, кто хотел бы его не иметь.
«Блаженны нищие духом, ибо их есть Царство Небесное. Блаженны плачущие, ибо они утешатся. Блаженны кроткие, ибо они наследуют землю. Блаженны алчущие и жаждущие правды, ибо они насытятся. Блаженны милостивые, ибо они помилованы будут. Блаженны чистые сердцем, ибо они Бога узрят. Блаженны миротворцы, ибо они будут наречены сынами Божиими. Блаженны изгнанные за правду, ибо их есть Царство Небесное. Блаженны вы, когда будут поносить вас и гнать и всячески неправедно злословить за Меня. Радуйтесь и веселитесь, ибо велика ваша награда на небесах: так гнали и пророков, бывших прежде вас. Радуйтесь!» (Мф. 5, 3–12).
Эта позиция связана с Нагорной проповедью Христа и с возможностью ее профессиональной интерпретации под углом зрения обсуждаемой проблемы. Очевидно, что «нищие духом», «плачущие и скорбящие», кроткие, алчущие и жаждущие правды, милостивые, чистые сердцем, миротворцы, изгнанные за правду, поносимые и гонимые — это образы реальных людей. В эти образы вполне вписываются и врачи, осознающие неполноту («нищету») своих знаний и умений, жаждущие знания и «правды», скорбящие в ежедневной атмосфере страданий, милостивые, «поносимые» неблагодарностью, «алчущие» справедливости. Особенность христианской этики заключается в том, что перечисленные и переживаемые состояния связываются с «благом». Они «блаженны» (от греч. μακαριος — счастливы), так как именно перечисленные состояния земной жизни максимально приближают человека к жизни вечной. Понимание этого должно быть основанием не депрессии и уныния, а душевного мира. В силу этого, такие состояния врача, как осознание ограниченности знаний и умений, переживание страданий и привыкание к ним, состояние непрекращающейся тревоги за состояние больных, неблагодарность и несправедливость пациентов — это не есть некие факторы, которые должны с механической необходимостью приводить к цинизму. Человек биологически не запрограммирован на цинизм, он — нравственно свободен для добра и для «умного» страдания. Несмотря на то, что деятельность врача заполнена трудными моментами, все же она, как ни парадоксально, дарит удовлетворение и радость. Перед врачом встает задача принятия всех трудностей и сохранения сочувствия, сопереживания, милосердия через постижение противоположности и единства «скорбей и радости», как внутренних движущих сил развития духовной жизни. В христианской традиции для развития этого чувства необходима связь человека с первоисточником силы и радости — Христом, человеколюбие Которого, — это основание того, что мы призваны и можем принять в свое сердце каждого страдающего человека, можем избежать равнодушия и отсутствия любви к другим. Это, безусловно, непросто и требует определенной и постоянной работы по совершенствованию себя. Не случайно Н. И. Пирогов советует коллегам: «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни — жить совершенствуясь» [3].
В фокусе внимания современной профессиональной этики врача сегодня находятся многие вопросы: это и соотношение этики врача и новых законов, регулирующих медицинскую деятельность, это этические вопросы применения новых биомедицинских технологий, этика клинических испытаний, допустимость эвтаназии, объем новых прав пациентов и т.п. Свое место должен занять и вопрос о роли и качестве нравственного и психоэмоционального состояния врача. Ведь биомедицинская этика — это уникальная форма защиты личности врача, в том числе и от неблагоприятных воздействий профессиональной работы.
Литература
1. Вересаев В. В. Записки врача. Т. 1, М., 1985.
2. Гиппократ. Избранные книги. Т. 1, М., 1936, с. 87-88.
3. Пирогов Н. И. Вопросы жизни. М.: Русский хронограф, 2005, с. 224.
