Социальные проблемы легализации диагноза смерти мозга

В 1968 г. в Гарвардской медицинской школе была образована специальная комиссия для исследования дефиниции смерти головного мозга (Harvard Ad Hoc Committee on Brain Death). Комиссия обосновала необходимость нового критерия смерти мозга двумя основными аргументами: 1) пациенты со смертью мозга являются обременением для самих себя, своих семей и больниц; 2) кардиологический критерий ведет к спорным вопросам при изъятии органов для целей трансплантации.
Значимость Гарвардской комиссии состояла в том, что она предложила эпистемологический базис для выдвижения валидных критериев констатации смерти мозга и аргументов в пользу прерывания интенсивной помощи и использования индивидов в качестве доноров для трансплантации и таким образом снял обязательства продолжать вентиляционную поддержку, т. е. комитет предложил считать таких индивидов мертвыми.

Стоит, однако, обратить внимание и на то, что аргументация Гарвардской комиссии не имела бы такой убедительной силы, если бы не оказалась основана на соответствующей мировоззренческой платформе. Корректная дефиниция смерти (смерти мозга) должна была пройти этап культурного согласования. Легитимация диагноза смерти мозга во многих странах мира оказалась невозможна без учета глубоких, укорененных в менталитете социокультурных ценностей.

Заметим, что в Гарвардской медицинской школе сам прецедент научной точки зрения (эмпирической обоснованности диагноза) оказался недостаточным минимумом для удовлетворения общественного мнения. В связи с этим возникла потребность подкрепить мнение ученых мнением религиозного института. Решение Гарвардской комиссии основывалось на речи папы Пия XII на Международном конгрессе анестезиологов в Инсбруке от 24 ноября 1957 г. В ней папа признал, что именно медицина обладает компетенцией в констатации смерти, а врачу, оказывающему помощь, он дал моральное право прекратить оказание помощи в безнадежных случаях. Позиция религиозного института оказалась значимой в качестве мировоззренческого основания для новой практики констатации смерти, однако данная точка зрения не сняла всего напряжения в отношении необходимости прояснения проблемы духовно-телесного дуализма и идентичности человека. Вопрос о том, что такое человек, оказался особым образом сформулирован в контексте дискуссий о критериях его смерти.

Принятие нового критерия оказалось косвенно обосновано происходящими культурными процессами. Современная эпоха охарактеризовалась смещением представлений в отношении понимания взаимосвязи субъективности и телесности, а также существенной трансформацией взглядов по отношению к человеческому телу.

На наш взгляд, существенной предпосылкой легитимации критериев смерти мозга в большинстве стран мира стала своеобразная антропологическая потеря, связанная с «истончением» идеи человека. Человек на протяжении последних столетий «терял» в результате натуралистического редукционизма (сведение социальных закономерностей к природным — прим. ред.) не только свою душу, но и восприятие собственной телесности. Характерными признаками этой потери стало разрушение восприятия тела как целостности и обострение проблемы тела как человеческой собственности. В современной культуре данная тенденция проявилась многопланово: в искусстве уменьшилось количество целостных изображений живого человеческого тела [1], в литературе утверждается «разорванная» психология героя, увеличивается число сцен насилия, рассматривается проблема идентичности на фоне происходящих трансформаций с телом. В философском дискурсе актуализировалась тема смерти и страданий, потери человеком своего места в мире, «разорванности» его бытия, отчуждения, в том числе отчуждения от своего тела.

Таким образом, понятие телесности человека в XX в. обретало новые семантические оттенки, которые бросали вызов традиционной (на Западе — христианской) модели воплощения и продолжали в духе картезианства отдалять человека от его собственного тела, делать его предметом манипуляций и вещью, чужой для самого человека — его собственника.

Несмотря на наличие социокультурных предпосылок, повлиявших на отказ от холистического понимания человека и обусловивших принятие концепции смерти человека как смерти мозга (и фактически осуществив нейроредукционистское истолкование сущности человеческого бытия) легализация диагноза смерти мозга во многих странах мира сопровождалась общественными дискуссиями, в которых обсуждались проблемы целостности тела, его пространственно-временные границы, рассматривались права собственности на тело и возможности коммодификации телесности. Однако в России они не имели общественного резонанса.

Здесь согласие принять критерием биологической смерти смерть мозга носило, как считал профессор А. М. Гурвич, формальный, а не психологический характер [2]. Формализм проявился в полном отсутствии культурного согласования новой концепции смерти, не был принят во внимание кардиоцентризм русской культуры и кардиоцентричные представления о человеке, особое действие в ней архетипа целостности.

Однако неожиданно формализм не смог реализоваться по отношению к определенной возрастной группе — детям. И в отношении них борьба культурных стереотипов, принявшая форму неосознаваемых фобий, а также непроясненность концептуальных оснований диагностики смерти мозга в отношении детского возраста привели к длительному отсутствию юридических оснований (вплоть до конца 2014 г., когда Минздрав России утвердил новый Порядок установления диагноза смерти мозга человека, включая детей старше 1 года) для констатации смерти мозга у детей. Фактическое отсутствие соответствующих нормативных правовых актов в педиатрической практике было существенной причиной, препятствующей развитию медицинской помощи детям методами трансплантации органов и тканей.

Ниже мы попытаемся продемонстрировать характерные черты российской истории концепции смерти мозга и обозначить ее ключевые фигуры, как ускорявшие процесс легитимизации диагностики смерти мозга, и в частности, по отношению к детям, так и создававшие ей существенные препятствия.

История легитимизации концепции смерти мозга в СССР и постсоветской России

История легитимизации концепции смерти мозга в СССР и постсоветской России четко разделяется на два этапа:

• 1985–2001 гг. — юридическое признание нового критерия смерти с оговоркой неприменимости такого критерия к детям;
• 2002–2014 гг. — создание юридической базы применения концепции смерти мозга в педиатрии.

Первый этап. Юридические акты о смерти мозга как новом критерии смерти принимаются во многих странах мира в 1970-е гг. [4]. В СССР аналогичный документ (в виде подзаконного акта Минздрава) был разработан также в начале 1970-х гг. в Институте реаниматологии АМН академиком В. А. Неговским и профессором А. М. Гурвичем. Более 10 лет документ не мог обрести законной силы, поскольку бывший в те годы министром здравоохранения академик Б. В. Петровский был принципиальным противником новой концепции смерти. После того как Постоянная комиссия Совета экономической взаимопомощи социалистических стран (СЭВ) по здравоохранению одобрила новую дефиницию смерти, МЗ СССР утвердил приказом № 191 от 15 февраля 1985 г. Временную инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга. 

В итоге в 1986 г. профессор В. И. Шумаков провел первую в нашей стране легальную пересадку сердца. В 1987 г. МЗ СССР удалил из названия Инструкции о смерти мозга слово «временная» (Приложение № 1 к приказу МЗ СССР № 236 от 17 февраля 1987 г.). В 1993 г. вступил в силу ФЗ РФ «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека». Статья 9 «Определение момента смерти», в частности, гласила: «Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга)». Принятие Закона о трансплантации органов потребовало создания соответствующих новых подзаконных актов, в частности, Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (Приложение № 2 к приказу МЗ РФ № 189 от 10 августа 1993 г.), в которую спустя 8 лет были внесены существенные изменения и дополнения (Приказ МЗ РФ № 460 от 20 декабря 2001 г.). Все 4 инструкции запрещалось применять к детям.

Второй этап. В 2002 г. в МЗ РФ под давлением общественности (ввиду отставания отечественной трансплантологии в педиатрии) была создана междисциплинарная комиссия по подготовке проекта Инструкции по констатации смерти на основании диагноза смерти мозга у детей (от рождения до 18 лет). Официальное утверждение Инструкции опять затянулось на годы, и вплоть до 2007 г. было создано еще несколько редакций этого документа.
Важно отметить, что на одном из заседаний Комиссии в ситуации донорства органов вопрос информированного согласия родителей предлагалось решать по формуле испрошенного согласия.

Следует отметить, что научный уровень работы комиссии в целом был невысок, он не соответствовал научной сложности, философской глубине содержания проблемы смерти мозга. На первом этапе разработки, осмысления проблемы смерти мозга в отечественной медицине ведущую роль играли ученые, имевшие неоспоримо большой авторитет в международном медицинском сообществе, — В. А. Неговский, Б. В. Петровский, Л. М. Попова, А. М. Гурвич и др.

В 2010 г. работа над «педиатрической» Инструкцией о смерти мозга возобновилась по инициативе председателя Комитета по здравоохранению Общественной палаты РФ, директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессора Л. М. Рошаля. 

С учетом междисциплинарного характера проблемы смерти мозга были привлечены юристы и философы. Наконец-то главная инициатива сместилась в сторону науки, общее руководство деятельностью рабочих групп осуществлял профессор В. Г. Амчеславский.

Главные достоинства созданного в итоге проекта Инструкции по констатации смерти детей на основании диагноза смерти мозга: 1) значительно более высокий научный уровень документа; 2) более глубокая проработка методологических аспектов проблемы (например, особое внимание уделялось ситуациям сомнения в достоверности диагноза). Действие Инструкции распространялось на детей от 1 года до 18 лет, т. е. сложнейшие неонатологические аспекты проблемы смерти мозга были вынесены за скобки. Однако проект «педиатрической» Инструкции о смерти мозга узаконен не был.

1 января 2012 г. в РФ вступил в силу новый ФЗ (№ 323) «Об основах охраны здоровья граждан», в котором впервые выделен специальный раздел «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека». Статья 66 закона подтверждает легитимность новой дефиниции смерти: «Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)». Необходимо сделать два важных замечания: во-первых, дух и буква этой статьи никаких оговорок или исключений в отношении детей не содержит; во-вторых, приведенное лапидарное определение «момента смерти человека», с нашей точки зрения, логически не корректно: слова в скобках («необратимая гибель человека») логично уточняют понятие биологической смерти, однако косвенно могут также означать, что смерть мозга — это еще не «необратимая гибель человека». Такое понимание статьи 66 есть отрицание новой дефиниции смерти как смерти мозга.

В статье 47 (часть 8) речь прямо идет о трансплантологии в педиатрии: «В случае смерти несовершеннолетнего… изъятие органов и тканей из тела умершего для целей трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей». Таким образом, если для умершего взрослого донора при изъятии органов в России действует юридическая модель презумпции согласия (предполагаемого согласия), то для умершего ребенка-донора — презумпции несогласия (испрошенного согласия). Иначе говоря, дети, лишенные попечительства родителей, исключаются из ряда потенциальных доноров.

В 2012 г. постановлением Правительства РФ (№ 950 от 20 сентября) были утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуры установления факта смерти человека, а также правила прекращения реанимационных мероприятий и соответствующая форма Протокола. Документ был размещен в Интернете, вызвав неоднозначную и острую в социальном и этическом отношении реакцию медицинского сообщества.

Названное постановление Правительства РФ и, конечно, вступивший в силу с 1 января 2012 г. ФЗ № 323 стали важнейшими предпосылками окончательного признания в нашей стране нового критерия смерти человека («смерть мозга»). 25 декабря 2014 г. был утвержден Приказ МЗ РФ «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» № 908н, регламентирующий констатацию клинического статуса смерти мозга и у детей в возрасте 1 года и старше. Документ зарегистрирован в Минюсте РФ 12 мая 2015 г. и вступил в силу с 1 января 2016 г. В Приложении № 1 «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» обширный раздел, касающийся детей (пункт 9), предусматривает дополнительные, более жесткие диагностические процедуры и стандарты.

Дефиниция смерти мозга в философском ракурсе

Российская история легитимизации диагноза смерти мозга убеждает, что на формирование современных (зачастую противоположных) концепций смерти мозга основное влияние оказывают не только уровень развития медицинской науки и медицинских технологий, но и степень междисциплинарного научного освоения функционирования системы «смерть мозга — биологическая смерть», уровень развития общественных отношений, а также такие социокультурные предпосылки как уровень информированности общества о целях и возможностях лечения болезней методами трансплантологии, гуманистическая зрелость конкретного сообщества и другие факторы.

Осмысление взаимоотношения понятий «смерть мозга — биологическая смерть» и придание результату их отношений статуса эквивалентности–неэквивалентности, с нашей точки зрения, предполагает герменевтическое истолкование смысла этих понятий. Следует подчеркнуть, что он культурально-вариативен. Так, дефиниция смерти мозга в британском обществе (как смерть ствола мозга) будет отличаться от дефиниции в японском или российском обществах («полная смерть мозга»).
Обратим внимание на российскую дефиницию смерти мозга, основываясь на тексте Приказа МЗ РФ «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» № 908н: «Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека» [5]. Данная дефиниция в философском осмыслении поднимает такие важнейшие проблемы, как полнота и необратимость смерти, антропологические границы и идентичность человека. Постараемся рассмотреть их более подробно.

1. Проблема полноты смерти

Первое необходимое, но не достаточное условие констатации смерти мозга — это полнота смерти. Требование «полного» прекращения всех функций головного мозга актуализируется на фоне многозначных коннотаций, вызванных появлением концептов частичной («неполной» смерти), к которой относятся смерть высших отделов мозга (коры мозга), смерть ствола мозга, смерть критических функций мозга, социальная смерть и т. д.

Основной аргумент против применения критериев смерти мозга как смерти высших отделов мозга — темпоральный: сознание человека способно восстанавливаться после длительного пребывания в вегетативном состоянии, т. е. смерть не носит необратимого характера. Иначе говоря, не до конца определен онтологический статус пациента со смертью мозга в связи с трудностью отождествления тела, принадлежащего личности, с той личностью, которой было это тело.

Аргументы сторонников смерти высших областей головного мозга отталкиваются от констатации того факта, что индивидуальный поток сознания имеет свой материальный субстрат. При разрушении этого субстрата (мозговых полушарий и прежде всего коры головного мозга) жизнь личности (но не организма) становится невозможной. 

В качестве контраргумента может быть выдвинут тезис, что сама эта невозможность (равным образом, как и возможность) культурно детерминирована. В частности, дефиниции личности как носителю сознания можно противопоставить понимание личности в качестве интегративного единства телесности, обеспечиваемого не столько деятельностью мозга, сколько функционированием самого тела [6]. Такое мнение с точки зрения практических последствий отрицает право общества на изъятие органов у индивидов, страдающих различными вариантами разрушения сознательной деятельности — и вегетативным состоянием, и смертью мозга — и признает их право на жизнь.

Концепция разделения функций мозга на низшие и высшие иногда расценивается как страдающая философской метафорикой, поскольку мозг является одним целым и лишь его смерть как целого приводит к распаду ранее функционировавшего целого.

2. Смерть и необратимость

Проблема необратимости смерти находится в связке с проблемой локализации смерти. «Locus» смерти — это орган или группа органов тела, которые подвергаются мониторингу с целью определения момента, когда человек как целое подвергается дезинтеграции. В современном обществе локализация смерти в тех или иных органах связана, прежде всего, с технологическим прогрессом медицины, особенно во второй половине XX в. Классическим локусом смерти являлись легкие и сердце. Критерием смерти было отсутствие спонтанного дыхания и работы сердца. Методы медицинского тестирования были направлены на выявление доказательства этого отсутствия и на исключение случаев обратимой летаргии. Однако оказалось, что проблема обратимости–необратимости является столь же непрозрачной, как и проблема отношения «смерти мозга» и «биологической смерти». Идея необратимости может быть рассмотрена многоаспектно и, соответственно, с различными практическими последствиями.

Насколько необратимость в отношении медицинского диагноза предполагает отсутствие возможности восстановления? Утверждение необратимости определенного состояния, в частности, прекращения функционирования мозга, в методологическом отношении означает, что мы должны найти и устранить реальные препятствия для того, чтобы состояние пациента было обратимым. Однако в эпоху интенсивного развития технологий констатация смерти мозга становится этически нагруженной практикой еще и потому, что мы не знаем, в какой момент будет осуществлен прорыв в медицине, который сделает возможным продлить или восстановить жизнь пациента. В проекции на проблему смерти мозга проблема необратимости рассматривается при оценке возможностей регенерации мозга. Необратимость прекращения всех функций головного мозга оказывается не абсолютной, а зависящей от уровня развития науки, способной (или неспособной — на современном этапе) вернуть человеку эти функции.

В этом контексте рассуждений возникают требования отказа от неврологического критерия смерти, поскольку его использование не позволяет выдержать условие необратимости в дефиниции смерти [6]. Более осторожная позиция состоит в формулировании такой дефиниции смерти, составной частью которой не может быть понятие необратимости [7].

3. Антропологические границы и идентичность

Проблема необратимости тесно связана с проблемой равносильности, иначе говоря, эквивалентности смерти мозга смерти человека (согласно рассматриваемой нами дефиниции: эквивалентности момента смерти мозга моменту смерти человека). Она затрагивает проблему идентичности человека. Что такое человек и какую роль в его самоопределении и определении его жизни играют тело, мозг, где границы его моральной и физической идентичности? — вот ключевые вопросы, связанные с утверждением эквивалентности смерти мозга смерти человека.

Границы разумности для определения человеческой идентичности предстают неоформленными — выбор в пользу разума, деятельности мозга как маркера специфически человеческого способа существования (выбор в пользу легитимности концепции смерти мозга) может быть скорректирован в границах самого разума в пользу высших его проявлений — наличия сознательной деятельности (концепт смерти высшего мозга).

В контексте поставленных выше проблем формулируется релятивистская составляющая дефиниции смерти. Как отмечают Т. Даги (Т. Dagi) и Р. Кауфман (R. Kaufman): «Дефиниция смерти базируется на субъективных стандартах, приоритетах и социальных конвенциях, а не на объективных фактах о состоянии человеческой физиологии. Хотя эти стандарты демонстрируют значительное сходство среди групп, это внешние стандарты, образованы идеями о благе сообщества, нежели идеями о благе индивида. Различия, которые существуют среди сообществ в целом, редуцируются к вопросам о легитимности, а не о фактах. Таким образом, вопросы, стоящие в центре дебатов о смерти мозга, лучше выражаются следующим образом: „кого мы должны считать мертвым“, а не „кто является мертвым“» [8]. Сущность реагирования на социокультурный релятивизм и ярко выраженный прагматизм концепции смерти мозга выражается в поиске такой дефиниции смерти, которая могла бы обеспечить защиту прав пациента.

Интересным подходом в этом отношении выглядит предложение ведущего немецкого этика Г. Йонаса (H. Jonas). Впервые выразив свою критическую позицию по отношению к концепции смерти мозга в сентябре 1968 г. на конференции «Этические аспекты исследований на человеке» в качестве ответа на публикацию Гарвардской комиссии относительно исследования дефиниции смерти мозга, Г. Йонас оценил дефиницию смерти мозга в качестве странной натуралистической реинкарнации старого дуализма души и тела в смысле репрезентации истинной человеческой личности в мозге.

Г. Йонас обратил внимание на то, что человеческое незнание границ между жизнью и смертью делает невозможным определение границ между ощущением и потерей ощущения и исключением человеческого страдания; в связи с этим пациент должен быть абсолютно уверен, что его врач не является палачом и ни одна дефиниция не должна позволить стать им. Человек имеет право на свое собственное тело со всеми своими органами. Логическим следствием нашего незнания должно стать принятие максимальной дефиниции (лучше сказать, определения признаков) смерти, т. е. смерть человека — это «смерть мозга плюс кардиологическая смерть плюс те признаки, которые являются значимыми» [9].

Этот подход может выглядеть несколько наивным перед перспективами динамичного развития клинической трансплантологии. Однако аргумент Г. Йонаса, как и перечисленные выше аргументы противников стандартной дефиниции смерти мозга, указывают прежде всего на дефицит концептуальных обобщений в медицине и необходимость формирования особой этической бдительности и чуткости даже по отношению к практикам, ставшим уже рутинными.

Комплексный междисциплинарный характер проблем диагностики смерти мозга человека обусловливает значительные трудности в разработке общих методологических подходов к познанию и управлению процессами сохранения жизни пациентов. В связи с этим необходимо создание постоянно действующих проблемно-ориентированных научных коллективов, включающих представителей различных научных дисциплин, постоянно обменивающихся опытом и осуществляющих международное сотрудничество. В противном случае, даже несмотря на благие цели развития трансплантологии, врачебное сообщество рискует оказаться перед вопросом, поставленным человеческим здравым смыслом: почему абстрактный пациент, виртуально присутствующий на койках больниц разных стран мира (или даже отдельно взятой страны), будет где-то считаться живым, где-то умирающим, а где-то уже являться частью тела другого пациента?

Заключение

С нашей точки зрения, клинический статус «смерть мозга» — это новый образ и новый смысл смерти человеческого индивида. Классические клинические критерии смерти (биологическая смерть) — это прекращение сердцебиения и самостоятельного дыхания. Так как у пациента со смертью мозга еще сохраняется спонтанная деятельность сердца, с точки зрения клинической медицины, его можно считать «частично живым». Но так как самостоятельное дыхание у такого пациента необратимо отсутствует (апноэ) и уж, конечно, отсутствуют любые проявления сознания, эмоций, с той же классической клинической точки зрения его можно считать «частично мертвым». В случаях биологической смерти прекращение сердцебиения и отсутствие самостоятельного дыхания, а спустя несколько часов появление трупных пятен и трупного окоченения позволяют говорить о факте смерти как наблюдаемом объекте, в природе которого нет сомнения ни с позиций науки, ни с позиций здравого смысла. Это — объективный факт!

Отождествление же клинического статуса смерти мозга и смерти человека — совсем другая реальность. Природа этой реальности такова. Во-первых, смерть человека здесь — это ненаблюдаемый объект. С позиций здравого смысла такой человек жив, отсюда первоначальное определение состояния больного со смертью мозга — «запредельная кома». Смерть мозга — это такое состояние, когда объективная граница жизни и смерти как бы оказалась «стертой», поистине: человек «частично жив», а «частично мертв». Во-вторых, смерть человека здесь является артефактом, т. е. ятрогенным состоянием, сохраняющимся, пока проводится реанимация. В-третьих, трактовка этого факта зависит от социального контекста. Бытие человека здесь как бы расколото, а его судьба повернулась так, что уже как бы сделан необратимый шаг в небытие. Вот это как бы есть залог того, что если это и смерть, то своего рода виртуальная (в смысле — возможная) смерть. То есть в онтологическо-философском плане спор Б. В. Петровского и В. А. Неговского («еще жизнь» или «уже смерть») в принципе не имеет однозначного решения. Это такая же жизненная апория, как и статус эмбриона: 8-недельный зародыш «уже является человеком» (позиция противников аборта), нет, он «еще не является человеком» (позиция сторонников аборта).

Когда пациенту ставится диагноз «смерть мозга» и на этом основании он признается мертвым, разрубается гордиев узел многих противоречий, включая и такое: с точки зрения здравого смысла многих людей (особенно если это родители пациента-ребенка), такой пациент еще жив.

Следует подчеркнуть: если диагноз смерти мозга поставлен lege artis (по всем правилам науки), то это один из самых научно обоснованных и профессионально надежных диагнозов в современной медицине. Однако при этом нельзя не видеть серьезные философские (методологические, этические) вопросы. В строгом смысле констатация смерти на основании диагноза смерти мозга означает: объективность данного факта заключается в том и только в том, что этот факт установили эксперты-ученые [10, 11]. Мы имеем здесь дело с конвенциональной истиной, а сама эта истина достигается консенсусом специалистов. Совершенно очевидно, что при диагностике смерти мозга требования врачебной этики становятся категорическим императивом — в этой клинической ситуации врачебные ошибки должны быть исключены. Но как это вообще возможно, как можно достичь совпадения идеала и реальности? Проблема смерти мозга по-прежнему остается открытой научной проблемой. Любые вновь появляющиеся обстоятельства (клинические наблюдения, научные факты) должны опять и опять проходить проверку как аргументы «в защиту жизни» или «в защиту смерти».

Литература

1. Ортега-и-Гассет Х. Дегуманизация искусства // Восстание масс. М.: АСТ, 2007.
2. Гурвич А. М. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга // Биомедицинская этика / Под ред. В. И. Покровского. М.: Медицина, 1997.
3. Kimura R. Organ Transplantation and Brain-Death in Japan. Cultural, Legal and Bioethical Background // Annals of Transplantation. 1998. Vol. 3. № 3. 
P. 55–58.
4. Уолкер А. Э. Смерть мозга / Пер. с англ. В. В. Борисенко. Под ред. А. М. Гурвича. М.: Медицина, 1988. (Walker A. E. Cerebral Death. 3rd ed. Baltimore; Munich: Urban and Schwarzenberg, 1985)
5. Приказ МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» // Гарант.ру. Информационно-правовой портал [электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70921232/ (дата обращения 02.11.2016).
6. Shewmon D. Alan. The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating Brain Death With Death // Journal of Medicine and Philosophy. 2001. Vol. 26. № 5. 
P. 457–478.
7. Cole D. J. The reversibility of death // Journal of Medical Ethics. 1992. Vol. 18. № 1. P. 26–30.
8. Dagi T. F., Kaufman R. Clarifying the Discussion on Brain Death // Journal of Medicine and Philosophy. 2001. Vol. 26. № 5. P. 503–525.
9. Jonas H. Gehirntod und menschliche Organbank: Zur pragmatischen Umdefinierung des Todes. in: ders., Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung. Suhrkamp, Frankfurt am Main, 
1987.
10. Попова О. В. Проблемы смерти мозга и донорства органов: мифы и предубеждения в социокультурном контексте // Аспирантский вестник Поволжья. 2014. № 3–4. С. 164–166.
11. Иванюшкин А. Я., Попова О. В. Социальный и философский контекст проблемы смерти мозга. М.: 2015. // РФФИ. Отделение гуманитарных и общественных наук [сайт]. URL: http://www.rfh.ru/downloads/Books/154693064.pdf (дата обращения 02.11.2016).