Русская медицина 1917–2017: oбретения и утраты

Перечислим наиболее яркие успехи медицины, замкнувшие XX столетие, понимая под медициной и процесс врачевания, и совокупность участвующих в нем лиц, в первую очередь больных и врачей, и саму систему здравоохранения. Вот эти достижения в самом беглом перечислении:

• «визуализация болезни» (рентгеновское исследование, включая рентгеноконтрастные методы, радиологические исследования; КТ, МРТ, ПЭТ; эндоскопические и ультразвуковые методы исследования; биопсия органов с последующим микроскопическим исследованием);
• функциональная диагностика (ЭКГ, ФКГ, ВКГ, ФВД, ЭЭГ и т. д.);
• новое в хирургии (торакальная хирургия, включая кардиохирургию; хирургия мозга, эндопротезирование);
• изобилие новых эффективных медикаментов (антибиотики, кортикостероиды, инсулин, кардиотропные и психотропные препараты и т. д.);
• превращение реаниматологии в отдельную дисциплину;
• трансплантология;
• развитие генетики, в том числе клинической;
• открытие новых нозологических единиц («коллагенозы», кардиомиопатии, СПИД, генетические заболевания и т. д.);
• новые отрасли клинической медицины (космическая, спортивная медицина, медицина катастроф);
• новые патогенетические концепции (психосоматика, теория стресса и многое другое).

Далее обратимся к утратам в медицине, перечислив вначале их объективные и субъективные причины.

Объективные причины:

• противоречивость исторической обстановки (разруха, голод, эпидемии, войны, террор);
• формирование и внедрение новой (советской) модели здравоохранения, признанной ВОЗ в 1977 г. лучшей в мире, с ее частичным сломом в 90-е гг.;
• колоссальный рост объема информации как теоретической, так и клинической (вспомним слова Г. А. Захарьина, адресованные студентам в конце XIX в.: «Не дайте себе зачуметь от избытка знаний»);
• резкое увеличение вклада результатов параклинических (лабораторно-инструментальных) исследований в постановку диагноза;
• значительное увеличение количества сложных (специальных) методов лечения, требующих высокого уровня узкой профессионализации.

Субъективные причины:

• изменение личностных (поведенческих) качеств человека (врача) и соответственное изменение межличностных отношений;
• прогрессирующее увеличение специализаций медицинских профессий;
• значительное уменьшение доли «синтетических» врачей (терапевты, педиатры-модераторы, координаторы, врачи первого контакта) при понижении уровня их подготовки;
• утрата клиницизма, клинического мышления (умения ставить интегральный диагноз при обилии данных объективных исследований);
• уменьшение количества научно-клинических школ, их значения в клинической медицине;
• абсолютизация роли доказательной медицины;
• лечение в значительной степени по результатам лабораторно-инструментальных исследований, по алгоритмам («Больной пролечен в соответствии со стандартами…»);
• лечение болезни, а не больного (по диагнозу, даже по синдромам);
• потеря гордости отечественной медицины — индивидуализации подхода к больному.

Вследствие субъективных причин отмечается значительное уменьшение человечности, сострадания, сопереживания; качественное снижение межличностных отношений в системе врач–больной. Кроме того, отмечается формальность отношений, исчезновение восприятия врачом личности больного, разобщение врача и больного аппаратурой. Врачи часто невнимательны, грубы, иногда даже жестоки.

Не может не возникнуть вопрос: а какими врачи были раньше? Ответ на него можно было бы получить из художественной литературы. Но как ни странно, наша литература не богата портретами врачей.

С одной стороны мы видим не очень симпатичного Евгения Базарова, совсем не симпатичного Ионыча, а с другой — чеховского доктора Астрова, героев «Открытой книги», «Дела, которому ты служишь», автора «Записок юного врача» (о странной фигуре Юрия Живаго мы не говорим, он доктор лишь по обозначению, но это происходит по воле автора романа Бориса Леонидовича Пастернака).

Особняком стоит опубликованная в 1947 г. статья знаменитого русского философа Ивана Александровича Ильина «О призвании врача», написанная в форме ответа семейного врача Ильиных на вопрос о причинах профессиональных достоинств русских врачей, отличающих их от западных коллег (впрочем, не исключено, что автором был сам Ильин, использовавший форму ответа на вопрос как литературный прием). У нас статья стала известна с начала 1990-х гг. Приведем отрывки из нее.

«То, что вы так любезно обозначили как мою „личную врачебную особенность“, по моему мнению, входит в самую сущность практической медицины. Во всяком случае, этот способ лечения соответствует прочной и сознательной русской медицинской традиции.

Согласно этой традиции, деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода; а в обхождении с больными это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение; и в диагнозе — мы призваны не к отвлеченной „конструкции“ болезни, а к созерцанию ее своеобразия.

Врачебная присяга, которую приносили врачи и которою мы все обязаны русскому православию, произносилась у нас с полною и благоговейною серьезностью (даже и неверующими людьми): врач обязывался к самоотверженному служению; он обещал быть человеколюбивым и готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям, болезнями одержимым; он обязывался безотказно являться на зов и по совести помогать каждому страдающему; а XIII том Свода законов (т. 89, 132, 149 и др.) вводил его гонорар в скромную меру и ставил его под контроль.

Но этим еще не сказано самое важное, главное, — то, что молчаливо предполагалось как несомненное. Именно — любовь. Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходиться с больным. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет „души“ и „сердца“.

Тогда все вырождается, и врачебная практика становится отвлеченным „подведением“ больного под абстрактные понятия болезни (morbus) и лекарства (mediсamentum).
Но на самом деле пациент совсем не есть отвлеченное понятие, состоящее из абстрактных симптомов: он есть живое существо, душевно-духовное и страдающее, он совсем индивидуален по своему телесно-душевному составу, совсем своеобразен по своей болезни. Именно таким должен врач увидеть его, постигнуть и лечить. Именно к этому зовет нас наша врачебная совесть. Именно таким мы должны полюбить его, как страдающего и зовущего брата».

Нет, я вовсе не хочу сказать, что все доктора в прошлом были такими, как в книгах И. А. Ильина и А. де Сент-Экзюпери. Но из этих цитат ясно, какими были хорошие врачи прежних лет. Сравним их с современными. Сравним — и увидим результаты. Слава Богу, есть немало замечательных коллег, что своими нравственными и профессиональными качествами не уступают героям Ильина. Но как много, увы, и их антиподов.

Особенно примечательно, что отрицательная эволюция облика врача (и конечно, не только врача) происходит не в одной лишь России, но и во всем мире — имеется в виду западная цивилизация. Вглядываясь в происходящую мистерию видоизменения общества (назовем его условно западноевропейским и американским), мы увидим некую последовательность хода событий и неизбежность ее влияния на медицину и медиков.

Эту концепцию развивали Николай Яковлевич Данилевский, Константин Николаевич Леонтьев, Освальд Шпенглер, Арнольд Тойнби, Лев Николаевич Гумилев.

Наиболее ярким представителем этой группы авторов является историк и философ Освальд Шпенглер.

Основные положения его теории изложены в книге «Закат Европы» (1918–1922), выдержавшей в ближайшие годы после выхода в свет 56 изданий. Приведем перечень основных положений этой работы:

• в мире не существует единой общечеловеческой культуры и прогресса;
• до настоящего времени история человечества знает 9 самостоятельных культур (вавилонская, египетская, индийская, китайская, греко-римская, майя, византийско-арабская, западноевропейская и русско-сибирская);
• все они переживают сходное развитие: начало, восхождение, расцвет (культура), цивилизация, гибель;
• переход от стадии культуры к стадии цивилизации есть переход от творчества к бесплодию, от творческой деятельности к механической работе, он сопровождается стремлением к комфорту, к обустройству жизни.

У Шпенглера были предшественники, и жили они в России. Первый из них, Н. Я. Данилевский, известен своим трудом «Россия и Европа» (1869).

Основные положения этой работы сводятся к тому, что в мире существуют обособленные локальные культурно-исторические типы, своего рода организмы, переживающие зарождение, расцвет, дряхление, гибель.

Писатель и философ Константин Николаевич Леонтьев был последователем Данилевского.

В книге «Восток, Россия и славянство» (1883–1886) он говорит об очагах культуры, претерпевающих три стадии циклического развития: первичная простота, цветущая сложность, упрощенная смешанная стадия.

Англичанин Арнольд Тойнби был последователем Шпенглера.

В своем основном труде «Исследование истории» (1934–1961) Тойнби приходит к выводу о том, что история человечества есть совокупность историй, замкнутых цивилизаций (вначале 21, затем 13), претерпевающих следующие стадии развития: возникновение, рост, надлом, разложение.

Нашим современником был сын поэтов Николая Гумилева и Анны Ахматовой историк Л. Н. Гумилев.

В основополагающем своем исследовании «Этногенез и биосфера Земли» (1970) он приходит к выводу о том, что в истории человечества большую роль играет динамика пассионарного напряжения этнических систем:

• фаза подъема (быстрое увеличение числа пассионарных особей);
• акматическая фаза (максимальное число пассионариев);
• фаза надлома (резкое уменьшение их числа);
• инерционная фаза (медленное уменьшение числа пассионариев);
• фаза обскурации (почти полная замена пассионариев субпассионариями).

В некоторых случаях отмечается фаза «золотой осени» (всплеск пассионарности на фоне общей тенденции ее снижения с последующим исчезновением).
Наиболее известной из приведенных концепций, как сказано выше, является концепция Шпенглера, согласно которой, повторим, вершина цикла развития обозначается как культура, а следующая стадия (деградация) как цивилизация (исторически эта стадия хорошо известна на примере греко-римского этноса).

Достаточно ярким примером соотношения цивилизации и культуры может служить современный бытовой музыкальный центр. Он с потрясающей точностью воспроизводит звучание оркестра, музыкальных инструментов, вокальных пьес. Однако пройдитесь по частотным радиодиапазонам — и вы почти наверняка не услышите Моцарта, Чайковского, Шуберта, Каллас, Шаляпина: все каналы будут забиты синкопированной неряшливой дрянью и скороговоркой спортивных и политических комментаторов.

В стадии цивилизации человек испытывает стремление к комфорту, удобствам, минимализации личных усилий, в том числе нравственных; он также испытывает стремление к минимализации эмоций (на Западе считается неприличным «лезть в чужую душу»). Отношения становятся формализованными, внешними, душевные порывы неуместны.

Это плохо соотносится с нравственными нормами, постулируемыми христианской религией, свидетельствуя об ослаблении и утрате веры, безбожии. Трагизм ситуации заключается в том, что, в отличие от эволюции предшествующих моделей цивилизации, конец христианской цивилизации означает для нас конец истории. Европа и, вероятно, Россия (в меньшей степени) в настоящее время переживают именно эту стадию цивилизации.

На таком историческом фоне периодически обсуждается понятие «постхристианство». Конечно, если считать религию историко-этнографическим феноменом (что мы наблюдаем в атеистических системах мироощущения), то использование понятия «постхристианство» как термина, характеризующего следующую за христианством ступень эволюции человеческого общества, вполне правомерно. Однако с позиций религиозного (христианского) сознания так называемое постхристианство является ложной концепцией. Для нас Христос есть Альфа и Омега бытия (Откр. 22, 12–13).

Никакого «заомежья» не существует. Человек, познавший Христа и отвернувшийся от Него, приходит не к пост-, а к антихристианству с его персонифицированным воплощением. Нам представляется, однако, что человек, осмысливший это свое положение, в состоянии противостоять дальнейшей, ставшей уже традиционной, деградации, опираясь на собственные силы, разум и веру. Не забудем, что за 100 лет (1917–2017 гг.) в России накоплен большой опыт противостояния силам безбожия.

Как напутствие и утешение нам да прозвучат пророческие слова одного из великих святых последних времен преподобного Серафима Саровского: «Господь помилует Россию и приведет ее путем страданий к великой славе».

Пророки не ошибаются.