Церковно-медицинский журнал

Эволюция деонтологических взглядов в онкологии

Автор:Е. П. Куликов, , И. Б. Судаков, А. И. Судаков
19 Февраля 2018

Онкопатология является одной из старейших и самых трагичных страниц в истории заболеваний человека. Меняются времена, меняются представления о природе рака, появляются новые методы лечения и диагностики, меняются и деонтологические представления о лечении онкологических пациентов [1, 4].

Касаясь общей деонтологии в области медицины, наиболее часто принято рассматривать ее с двух позиций. Первая из них связана с вопросами оказания медицинской помощи, идеологической составляющей работы врача. Сюда входят и понятия о благородстве профессии, о бескорыстности, в какой-то мере самопожертвовании врача, о понимании ценности человеческой жизни и здоровья, о вопросах оказании паллиативной помощи. Ко второй большой группе можно отнести деонтологические аспекты общения с пациентом, его родственниками, отношений с коллегами и младшим медицинским персоналом [9]. В этой статье мы хотели бы более подробно коснуться первой части данной тематики, в частности, самого понятия и принципов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам.

Следует понимать, что для многих наших больных слово «рак» звучит как смертный приговор, а направление в онкологический диспансер, как направление на «страшный суд». Здесь, безусловно, в первую очередь играют роль этические стороны общения с пациентом, корректная формулировка его диагноза и плана лечения. Но это общение невозможно без осознания самим специалистом целей и задач, которые несет в себе онкологическая помощь. При общении с первичными пациентами, особенно с поздней стадией заболевания, врач-онколог должен быть предельно внимателен и корректен [2]. Опытный онколог уже после осмотра и изучения данных дополнительных методов обследований понимает, что, к сожалению, радикальное лечение весьма сомнительно, и даже при попытке лечения качество жизни данного пациента никогда не будет прежним. Имеет ли он право, напрямую, «в лоб» говорить пациенту: «Вам нужно удалять прямую кишку, выводить пожизненно колостому на брюшную стенку»? Или просто: «Лечение вам уже не показано, готовьтесь — осталось пару недель...» Улучшится ли состояние пациента после услышанного, повысится ли его «боевой дух»? Согласитесь — вряд ли. Задача любого врача, и онколога особенно — дать человеку надежду, поддержать его моральный дух, заразить его оптимизмом. Конечно же, здесь важно не путать эти понятия с «ложным оптимизмом» относительно выздоровления. При этом, невзирая на неблагоприятный прогноз заболевания, каждый врач должен понимать и уважать право любого пациента на лечение, пусть лишь на паллиативное, симптоматическое, но на уважительное отношение к его жизни, даже на смертном одре.

Можем ли мы полностью излечить наших пациентов, сталкиваясь с какой-либо хронической патологией? Например, хроническую почечную недостаточность, цирроз печени, ВИЧ-инфекцию, ту же самую эссенциальную гипертензию, неврологическую патологию? Современная медицина, зачастую, просто переводит обострение хронического заболевания в ремиссию, постепенно наращивая количество лекарственных препаратов необходимых пациенту, увеличивая каждый раз сроки его госпитализации. Медленно, но уверенно кривая жизни хронического больного спускается к его финалу, когда стадия декомпенсации приводит к тягостному ухудшению качества его жизни и смерти (рис. 1). Что же касается онкологических пациентов, то здесь часто приходится сталкиваться с экспоненциальным видом этой кривой, когда при манифестации заболевания оно уже находится на IV стадии опухолевого процесса (рис. 2) [12].

   

                               Рис. 1. Хроническая патология                                                              Рис. 2. Онкопатология

 

Рис. 3. Возрастающая роль качества жизни и паллиативного
лечения при прогрессировании  
заболевания

При этом вопросы о каком-либо радикальном лечении этого пациента уступают место сохранению качества его жизни, оказанию симптоматического, паллиативного лечения [5]. Как бы прискорбно это ни звучало, но половине из читающих эту статью рано или поздно потребуется паллиативная помощь. Доля возрастающей роли именно паллиативного лечения при прогрессировании заболевания наглядно представлена на рисунке 3.

Если говорить непосредственно о цифрах, то ежегодно в России более полумиллиона человек с различными системными патологиями нуждаются в оказании паллиативного лечения, и треть из этих пациентов приходится на долю онкологии [3, 11].

В историческом аспекте развития деонтологических вопросов оказания паллиативного лечения следует отметить, что в сознании людей и медицинского сообщества понятия о паллиативном лечения безнадежных больных претерпевали существенные изменения с развитием общества, философской мысли. Если вспомнить, к примеру, Гиппократа, то в своем трактате «О медицине» он четко говорит нам: «Медицина не протягивает своей руки тем, которые уже побеждены болезнью» [4]. То есть, видя инкурабельного больного, врач даже не должен подходить к нему и пытаться как-либо помочь! «Дикий» по своему содержанию (по современным представлениям) данный подход господствовал в умах врачевателей вплоть до эпохи Нового времени (XV в.). Объяснения подобной тактики ведения этих пациентов (точнее «не ведения»), можно объяснить и реальным отсутствием каких-либо медицинских препаратов и технических возможностей в те времена, и боязнью «плохой статистики» у конкретного врача, что отпугнет других пациентов, и даже страхом «гнева богов», которые предначертали смерть этому больному, а врач воспротивился их воле. Оказание помощи безнадежным пациентам зачастую ложилось на плечи христианских общин, монастырей и монашеских орденов. По сути, в Европе именно христианство и создало, следуя библейским заповедям, первые представления о паллиативной (в первую очередь, пожалуй, больше духовной) помощи. Само слово «паллиативная» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Фактически, первые хосписы, где этим самым «плащом» укрывали изнуренных путников, зародились в эпоху раннего христианства и располагались на пути следования паломников. В них оказывалась помощь и местным жителям, но занимались этим отнюдь не медики того времени.

Первые попытки перевернуть представление о принципах именно медицинской помощи зарождаются в трудах выдающихся деятелей и философов Нового времени, например, у Ф. Бэкона в 1605 г. «О достоинстве и приумножении наук». Ставятся вопросы о самой ценности человеческой жизни, о важности его духовной и медицинской поддержки даже в терминальной стадии. Однако до открытия хосписов прошло немало лет. Первые серьезные шаги оказания паллиативной медицинской помощи относятся к 1842 г., когда во Франции мадам Жене Гарнье организовала первый хоспис, он же — «Голгофа». Здесь находились именно онкологические больные. С середины XIX в. Орден Сестер Милосердия способствовал открытию и расширению структуры хосписов по всей Европе. Хоспис Богоматери в Дублине (Ирландия), «Дом отдохновения», хосписы «Святой Троицы», «Святого Иосифа» в Лондоне и многие другие [7]. Однако на этом этапе медицина столкнулась с недостаточным арсеналом способов медикаментозной терапии, в частности, в купировании болевого синдрома. Две мировые войны внесли существенные коррективы в развитие хосписного движения, когда, в первую очередь, в умах людей произошла переоценка ценности жизни человека.

   

            Хоспис святого Иосифа. Лондон. Начало XX в.                                Хоспис «Голгофа». Приют святой Моники. Лион.
                                                                                                                                                        Конец XIX в.    
 

Сесилия Сандерс

Новая глава началась в 1948 г. с доктора Сесилии Сандерс, которая возглавила хоспис «Святого Луки» в Лондоне. Именно она ввела один из постулатных принципов современной паллиативной помощи — применение обезболивающих «по расписанию, а не по требованию», а также новый тип хосписов, где пациенту с психологической помощью предлагалось найти свой индивидуальный путь к концу — для кого-то в борьбе, для кого-то в гармонии, в больнице или дома... Так же революционно свою роль сыграла книга Элизабет Кюблер-Росс 1969 г. издания «О смерти и умирании», в которой приводились стадии принятия смерти пациентом и его родственниками, утверждалась закономерность, неизбежность и суть последнего этапа жизни.

Книга Элизабет Кюблер-Росс
«О смерти и умирании»

С 1970-х гг. главенствующую роль в паллиативной медицинской помощи взяла на себя Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). Кампания проходила более чем в 40 странах, группы экспертов всех направлений денно и нощно разрабатывали основные принципы оказания паллиативной помощи, этические стороны вопроса, международные нормативные документы. За последние 40 лет были созданы и активно работают такие организации, как Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC), Международная ассоциация хосписной и паллиативной помощи (IAHPC), Всемирный альянс паллиативной помощи (WPCA) и многие другие. Благодаря им в мире выработаны четкие принципы оказания паллиативной медицинской помощи, провозглашающие данный раздел медицины неотъемлемой частью помощи больным, право на получение которой должно быть доступно всем нуждающимся. Изначально развиваясь лишь на поприще онкологии, паллиативная помощь перешагнула в самостоятельную ветвь медицинской науки, охватывающую все терминальные проявления той или иной патологии. Современной глобальной стратегией развития паллиативной медицины в мире, в том числе, является создание, разработка и внедрение в систему медицинского образования программы обучения по паллиативной помощи для подготовки преподавателей и медицинских работников.

Современная паллиативная помощь пациентам, конечно, не ограничивается лишь медицинским подходом. Это мультидисциплинарная и комплексная задача, включающая и социальные службы, психологическую, духовную поддержку как самому пациенту, так и его родственникам. В саму систему паллиативной помощи включены и хосписы (первый из которых в Москве был открыт еще в 1903 г. именно для раковых больных, а ныне является институтом им. П. А. Герцена), и специализированные отделения в онкологических диспансерах, и палаты дневного стационара, противоболевые кабинеты, а также помощь на дому. Последняя приобретает все большую актуальность, и если рассматривать количество хосписов и других функциональных звеньев в развитых странах, то тенденция прослеживается именно в сторону амбулаторной помощи. Это обусловлено в первую очередь желанием самого пациента быть в привычных ему условиях в последний период его жизни, а также экономической целесообразностью [7, 13].

Портрет тяжело больной Валентин Годе-Дарель.
Художник Ф. Ходлер. 1914 г.

Одним из залогов успешного оказания паллиативной помощи, помимо грамотной организации и государственной поддержки, является тщательный подбор и обучение персонала, как врачебного, так и сестринского. Большую роль играет непрерывный процесс обучения [6, 8, 11]. В России в большинстве случаев кадровые специалисты готовятся по программе постдипломного образования, например, на базе МНИОИ им. П. А. Герцена или кафедры паллиативной помощи факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова. Однако возрастающая потребность в квалифицированных специалистах, возрастающая роль врачей общей практики и первичного звена в оказании паллиативной помощи требуют обязательного освещения основных вопросов и принципов этого раздела медицины при обучении студентов-медиков, пока еще пусть и не включенного в стандарты ФГОС ВПО четвертого поколения в РФ [8, 11].

1. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ст. 36 [10]

В частности, учитывая современные мировые тенденции касательно освещения вопросов оказания паллиативной помощи на уровне додипломного образования, особую актуальность данной проблемы у пациентов онкологического профиля, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова выступила с инициативой проведения элективного цикла «паллиативная помощь в онкологии» для студентов 6 курса лечебного факультета.
Целью данной программы является обучение студентов знаниям и навыкам, способствующим обеспечению максимально возможного качества жизни для каждого неизлечимого пациента и членов его семьи. Основные положения программы по паллиативной помощи в онкологии учитывают профессиональную подготовку врачей лечебных специальностей.

Главная задача учебной программы состоит в том, чтобы студенты получили основные сведения, относящиеся к оказанию паллиативной помощи больным онкологического профиля, необходимые для работы врачами любой специальности, что и преследуется в процессе преподавания данной дисциплины. Освоение предлагаемой программы курса позволит студентам изучить основные вопросы паллиативной медицины, основные принципы, показания для противоболевой терапии, способы введения и дозировки основных анальгезирующих препаратов, понятия и принципы паллиативных операций. Изучение данного курса способствует профессиональному росту будущих врачей, при этом повышает не только их онкологическую грамотность, но и вводит основные понятия и принципы оказания паллиативной помощи неонкологическим больным различного профиля.

Само право онкологического пациента на качественную паллиативную медицинскую помощь во всех ее формах — бесспорно, и входит в законодательную базу охраны здоровья граждан РФ [10]. С деонтологических аспектов каждый врач должен помнить о четырех основных направлениях и постулатах в вопросах биоэтики — принципов автономии пациента, принципов «не навредить», благодеяния и справедливости. Одним из ключевых является как раз принцип уважения автономии пациента и его достоинства. Сюда заложено, что специалист, занимающийся лечением пациента, должен согласовывать приоритеты и цели помощи с самими пациентами и их родными, не отказывать в предоставлении информации касательно диагноза и видов лечения, которую пациент желает получить, обсуждать варианты лечения с пациентом и совместно формулировать планы помощи, и, в том числе, уважать его желание отказаться от лечения. И, конечно же, непосредственно помогать ему решать феноменологические и другие (нефеноменологические) интересы.

К первым относятся непосредственно тяжкие страдания, симптоматические проявления пациента, его физические страдания. Ко второй группе относят внутренние переживания пациента, которые часто он пытается скрыть. Тревога, депрессия, внутренние страдания, переживания касательно отношений с родственниками, собственной ущербности и неполноценности. Безусловно, здесь уже не обойтись без психотерапевтической [2], психосоциальной и духовной помощи. Возможно ли охватить все это одному лишь врачу?

Анубис

Анубис — божество Древнего Египта с головой шакала и телом человека, покровитель и проводник мертвых в загробном мире, «пристав» на суде Осириса.


Здесь хотелось бы затронуть еще один, безусловно, спорный деонтологический вопрос. Должен ли врач «болеть» вместе со своим пациентом, сопереживать его состоянию и быть рядом в любую даже предсмертную минуту? Должен ли врач оказывать такую всестороннюю помощь своим пациентам, становиться «другом» пациента, его «Анубисом», провожающим его в последний путь? Казалось бы, бесспорно, нас ведь именно этому учили в стенах университета, мы же давали клятву помогать своим пациентам! Но немного поясним.

Представим молодого врача, который фактически вел своего первого пациента «от» и «до». Здесь наделим юного специалиста и современными знаниями, и искренним желанием помочь, и желанием показать и развить в себе те благородные качества бескорыстного и отзывчивого врача, которым учили авторитетные преподаватели. Первый разговор о диагнозе и современных возможностях лечения рака, переживания после самостоятельно проведенной операции, лечение осложнений от химиотерапии, надежда на то, что действительно дал пациенту шанс и все получится, наблюдение каждые 3 месяца… А через год — снова назначение химиопрепаратов, тягостные разговоры с родственниками и самим больным, столкновение с бюрократической стеной бесплатной медицины и … неудача. Общаясь с пациентом, врач фактически с ним переживал все стадии принятия страшного диагноза и неумолимой прогрессии, пытался оказать ему ту самую поддержку, заложенную в биоэтических принципах, а пациент был бесконечно благодарен за подаренную надежду победить рак.

И вот — справка на симптоматическое лечение. Должен ли именно лечащий врач, после выматывающего нервы и силы рабочего дня в стационаре, идти к своему пациенту, оказывать ему психологическую и духовную поддержку? Хочет ли этого умирающий? Весьма вероятно. Ведь он в минуты отчаяния и тягостных переживаний находил поддержку в этом заботливом враче, вместе радовался успехам, тому, что боль на время отступила, при этом понимая неизбежное. Но имеет ли врач право становиться настолько близким своему пациенту, впускать его в свой кабинет просто поговорить, обсудить, поддержать... Ведь вышеописанная ситуация приведет лишь к одному — эмоциональному выгоранию молодого врача, его разочарованию в своих силах, его внутреннему переживанию. Имеет ли врач моральное право отказать в этом пациенту? Тоже нет... Так где же эта грань между всецелым самопожертвованием врача, полной отдачей работе и личной жизнью, личным пространством, где этот психоэмоциональный рубеж между деонтологической биоэтикой врача и профессиональным «выгоранием»?

По нашему мнению, это и является одним из наиболее тонких вопросов современной деонтологии в лечении онкологических больных, этот вопрос и есть та грань, грань между желанием помочь пациенту и твоими возможностями, как физическими, так и духовными. Часто медицинские работники или те, кто желает чем-то помочь, подбодрить, говорят уже избитую и неоконченную фразу: «Я понимаю, как Вам тяжело...» Это ложь. Невозможно понять чувства другого человека, его переживания, его болезнь. Как измерить его душевные страдания? Это его путь, последний, но путь, который он должен пройти сам. Сам решить для себя — в борьбе или в гармонии, в хосписе или дома... Подсказать ему этот путь — долг каждого врача, вести его по нему до самого конца — удел избранных.

В заключение, хотелось бы отметить, что с экономической точки зрения государству абсолютно невыгодна и не нужна забота об инкурабельном больном. Грубо говоря, он уже ничего не производит, не платит налоги и лишь отнимает силы и деньги у тех, кого еще можно спасти. Но, к счастью, паллиативная помощь онкологическим пациентам, да и пациентам любого другого профиля решает главную этическую проблему человечества. Проблему «помощи ближнему и избавления от мучений страждущего». Она является показателем истинно развитого, гуманного общества. В нашей стране паллиативная медицина находится еще в стадии относительно раннего развития, но в наших силах способствовать скорейшему продвижению этого направления. И это, в первую очередь, помимо знания медицинских принципов оказания паллиативной помощи, задачи осознания, решения для себя, для молодого врача ее деонтологических и биоэтических вопросов.

Литература

1. Блохин Н. Н. Деонтология в онкологии. М.: Медицина, 1977. 70 с.

2. Володин Б. Ю, Петров С. С., Куликов Е. П. Психиатрия и психотерапия в онкологической практике: учеб. пособие. Рязань: РИО РязГМУ, 2006. 83 с.

3. Куликов Е. П., Рязанцев М. Е., Зубарева Т. П., Судаков И. Б. и др. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Рязанской области в 2004–2014 годах // Российский медико-биологический вестник им. акад. И. П. Павлова. 2015. N 4. С. 109–115.

4. Козлов А. М., Косарев И. И. Гиппократ и морально-этические проблемы медицины: учеб. пособие. М.: I ММИ., 1983. 84 с.

5. Контроль симптомов в паллиативной медицине / Под ред. проф. Г. А. Новикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 248 с.

6. Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение: сборник документов ВОЗ и ЕАПП. М.: Р.Валент, 2014. 180 с.

7. Паллиативная помощь. Убедительные факты. Копенгаген, Дания: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2005. 32 с.

8. Шарафутдинов М. Г., Новиков Г. А., Рудой С. В. и др. Перспективы развития и интеграция образовательных программ по паллиативной помощи в Российской Федерации // Паллиативная медицина и реабилитация. 2014. N 2. С. 5–8.

9. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л.: Медгиз, 1956. 64 с.

10. Приказ МЗ РФ от 21 ноября 2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». М., 2011.

11. Новиков Г. А., Рудой С. В., Вайсман В. А., Тарасов Б. А., Подкопаев Д. В. Стратегия развития паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Некоторые итоги и перспективы // Паллиативная медицина и реабилитация. 2015. N 3. C. 5–12.

12. Department of Health. End of Life Care Strategy: Promoting high quality care for all adults at the end of life. London: DH, 2008. URL: www.gov.uk/government/publications/end-of-life-care-strategy-promoting-high-quality-care-for-adults-at-the-end-of-their-life (дата обращения 04.12.2017).

13. Centeno C., Clark D., Lynch T., Racafort J., Praill D. et al.,Facts and indicators on palliative care development in 52 countries of the WHO European region: results of an EAPC task force // Palliat Med. 2007. V. 21. P. 463–471. doi: 10.1177/0269216307081942

Важным событием ушедшего 2019 г. для журнала «Церковь и медицина» стало его вхождение в РИНЦ (российский индекс научного цитирования). В связи с этим в оформление статей введены элементы классификации, способствующие точному и быстрому нахождению текстов поисковыми системами. В новом, девятнадцатом, выпуске журнала опубликованы материалы XXVII Международных образовательных Рождественских чтений. В разделе, посвященном работе секции ОПВР «Роль наследия святых целителей и докторов в формировании личности современного врача», представлены тексты прозвучавших докладов. Сквозная тема номера — наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого) — затрагивается как в статьях по докладам Рождественских чтений, так и в исторических материалах, в рубрике «События, факты, комментарии». Одна из ведущих тем выпуска — отношения врача и пациента. Этим вопросам посвящен ряд публикаций в разделах журнала: в первую очередь материалы работы секции ОПВР в рамках Рождественских чтений, в также в разделе «Милосердное служение». Рубрика «Практические вопросы современной медицины» представляет статьи, в которых рассматриваются вопросы, актуальные для врачей разных специальностей. Они подготовлены авторами на основе своих докладов на заседаниях Общества православных врачей Санкт-Петербурга. С православными медицинскими конференциями и чтениями, прошедшими в разных городах России: Смоленске, Северодвинске, Санкт-Петербурге, Курске, знакомят материалы рубрики «События, факты, комментарии».

Читать анонс полностью