После смерти профессора А. М. Вейна, известного московского невролога, вегетолога, работ, исследующих клинику, лечение нарушений вегетативной нервной системы, стало очень мало. Надо было обладать отвагой А. М. Вейна, чтобы, изучая этот огромный симптомокомплекс, «ничейную землю» на стыке терапии, неврологии, психиатрии, эндокринологии и еще очень многих дисциплин, постоянно вызывать на себя огонь своих оппонентов, потому что все перечисленные синдромы легко возникают и трансформируются при самых разных заболеваниях. До сих пор в этой области много неизвестного, нет четкой классификации, нет стандартов лечения, нет даже общепринятой терминологии. Но есть пациенты, которым от этой медицинской путаницы отнюдь не легче; и обследовать и лечить их надо уже сегодня.
Чем детерминировано расстройство вегетативной (автономной) нервной системы? Психика не эквивалентна центральной нервной системе (ЦНС). Психические феномены не всегда детерминированы материально; психика отличает истинно патогенный стимул от воображаемого. А ЦНС не различает и реализует весь вегетативный аккомпанемент воображаемой ситуации (которая человека, например, пугает, хотя и не происходит в реальности). При соматоформной перманентной дисфункции вегетативной нервной системы стрессового генеза (так по МКБ10 называется вегетодистония), психика не справляется с напряжением стресса и оно канализируется по нижележащим отделам нервной системы, вплоть до самых дистальных, расположенных непосредственно в органах и системах. Феномен реверберации (движение болевого импульса не только в конкретную зону представительства в коре головного мозга, но и распространение его на близлежащие отделы) объясняет механизм возникновения, например, хронического болевого расстройства: затронут гипоталамус — возникает весь спектр вегетативного аккомпанемента боли.
Эти явления издавна интересовали врачей. Подавленные сильные чувства или хронически подавляемые эмоции приводят к такому же феномену — канализации напряжения на нижележащие отделы. З. Фрейд писал: «К несчастью, подавленные эмоции не умирают. Их заставляют замолчать, но они продолжают влиять на человека изнутри. Образование симптома это замена тому, чему появиться непозволительно. Конверсия — прыжок из психики в соматику» [4]. Одним из ключевых моментов для такого психосоматического переключения является наличие у человека алекситимии. Эта характеристика предполагает, что у человека имеются сильные эмоции. Он не только не проявляет их, но и не рассказывает об этом. Словарный запас есть, но есть сдерживающее поведение предрасположенность к перепутыванию своих чувств и телесных ощущений. По меткому замечанию Фрейда, «будильником для таких пациентов является язык органов» [4]. Алекситимия — фактор риска и вегетативной дисфункции, а не только психосоматических болезней.
Алекситимия (от др.-греч. ἀ- — приставка с отрицательным значением, λέξις — слово, θυμός — чувство, буквально «без слов для чувств») — психологическая характеристика личности, включающая следующие особенности:
- затруднение в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей;
- затруднение в различении эмоций и телесных ощущений;
- снижение способности к символизации, в частности к фантазии;
- фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям;
- склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций.
В настоящее время общепризнанно, что конверсия может быть не только истерической, она свойственна также многим психосоматическим расстройствам. К «малой психосоматике» сейчас традиционно относят и вегетодистонию.
В Расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе № 123, утвержденном постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 есть термин «нейроциркуляторная астения», по клинической сути соответствующей вегетативной дистонии. Например, в статье 47 Расписания болезней говорится о наличии у призывника стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, стойкими нарушениями сердечного ритма при безуспешности повторного стационарного лечения. Диагноз признан достаточно серьезным, чтобы повлиять на службу в армии.
Советский кардиолог Н. Н. Савицкий в 1954 г. ввел термин «нейроциркуляторная дистония» и ее три варианта: гипертонический, гипотонический и кардиальный типы. Название прижилось, однако ненадолго, поскольку не только сердечно-сосудистая и вегетативная нервная системы вовлечены в патологический процесс. А. М. Вейн писал: «Нейроциркуляторную дистонию, отражающую неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, нарушение вегетативной регуляции сердечных сокращений правильней считать лишь одним, хотя и наиболее постоянным компонентом вегетодистонии. Нейроциркуляторная дистония является лишь частью вегетативной дистонии, а врач, поставивший подобный диагноз, не заметил более широкого вовлечения в процесс вегетативной дизрегуляции других систем организма, либо не придал этому значение» [1].
Вегетативная дисфункция — чаще всего синдромный диагноз, поэтому всегда хорошим тоном считается распознать и лечить и основное заболевания.
Любимый возраст нейроэндокринной нестабильности: пубертат, климакс, старость. Любимый пол —женский. При этом могут быть или не быть признаки острого или хронического стресса, однако «стрессопланктон» особенно при алекситимии всегда является прогностически более худшим признаком.
Стрессопланктон — постоянные мелкие, но многочисленные повседневные стрессы, чьи слабые, но ядовитые «укусы» незаметно подтачивают здоровье.
Этиологический аспект вегетодистонии предполагает три основных источника, от которых чаще всего стартует расстройство [3]. При вегетативной дисфункции 1 типа (тревожного, агрессивного, депрессивного и др. эмоциогенного происхождения) происходит функциональная разобщенность деятельности полушарий, сглаженность межполушарной активности, активация правого полушария.
Поэтому так важно не принимать серьезных решений в состоянии стресса. Самые ригидные вегетативные дисфункции имеют место при психиатрических заболеваниях: эндогенной депрессии, органических заболеваниях головного мозга, наркоманиях, шизофрении.
При вегетативной дисфункции 2 типа есть конституциональная гипоталамическая недостаточность (генетическая или вследствие перинатальной патологии). Стресс («стрессопланктон») = триггер субкомпенсированного состояния.
При вегетативной дисфункции 3 типа триггером является периферическое раздражение, например блуждающего нерва при почечной колике (и тогда классическая клиническая картина усложняется проявлениями вагоинсулярного криза), или раздражением шейного симпатического нервного сплетения вокруг позвоночной артерии при остеохондрозе (тогда стандартная болевая клиника дегенеративного заболевания сопровождается учащением пульса, повышением артериального давления, поллакиурией, дрожью и т. д.).
Факторов, влияющих на вегетодистонию, помимо перечисленных еще достаточно много, например экологический: если в окружающем воздухе много веществ в предельно допустимых концентрациях, в сумме они работают, как триггер вегетодистонии.
В Международной классификации болезней (МКБ10) вегетодистонию можно найти в 2 разделах: в нервных болезнях и в психических [2].
Cоматоформные расстройства F45:
- F45.0 — соматизированное расстройство. Масса ощущений и симптомов (без адекватного объяснения более 2 лет, множественное психосоматическое расстройство);
- F45.2 — ипохондрическое расстройство. Озабоченность возможностью заболевания (искаженная внутренняя картина болезни);
- F45.3 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;
- F45.4 — хроническое соматоформное болевое расстройство (без адекватного объяснения; психалгии без депрессии, психогенные боли, чаще всего — в спине и голове).
Критерии достоверного диагноза соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы F45.3: симптомы вегетативного возбуждения — сердцебиение, пот, тремор, покраснение носят хронический характер и беспокоят; субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе — метеоризм, спазмы кишечника, колебания менструального цикла ±4–7 дней; озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но не определенного, не распознанного врачами) заболевания. Главное, что при этой клинической картине отсутствуют данные о морфологическом нарушении органа или системы.
Однако страховые компании диагнозы под грифом F оплачивают врачам психиатрам, психотерапевтам, невропатологам. Остальные специалисты вынуждены шифровать диагноз под грифом G, из раздела «нервные болезни»:
- G90.8 другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы.
- G90.9 расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное.
Имеются два аспекта диагностики соматоформных расстройств вегетативной нервной системы:
1) повышение уровня интероцептивных ощущений (необходима дифференциальная диагностика с соматическими болезнями);
2) их неверная интерпретация, переработка с искаженной внутренней картиной болезни (необходима дифференциальная диагностика с ипохондрическими и тревожными расстройствами любого генеза). Вегетодистония диагностируется методом исключения.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: F45.3 включает бывшие «неврозы органов», «системные неврозы» и проявляется следующими синдромами:
- сердечно-сосудистая система F45.30 — синусовые тахикардии, кардиалгии, синдром Да Коста, нейроциркуляторную дистонию, несистемные головокружения, ощущения неустойчивости;
- пищеварительная система:
- F45.31— диспепсические расстройства верхних отделов: тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка, аэрофагия, икота;
- F45.32 — расстройства в нижних отделах: метеоризм, дискинезии кишечника: запоры, поносы;
- респираторная система F45.33— гипервентиляционные расстройства: ощущение нехватки воздуха, чувство неполного вдоха;
- мочевыводящая система F45.34 — поллакиурия, полиурия, императивные позывы и дизурия психогенного характера [2].
Клинически у пациентов наблюдаются жалобы двух типов:
1) объективного вегетативного дисбаланса (потливость, субфебрилитет, сердцебиения, дрожь, бледность-покраснение кожи и т. п.);
2) субъективных ощущений: жжения, тяжести, распирания, болей и спазмов в определенных местах, которые сам больной и считает причиной своих бед.
У большинства больных вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы имеет место гиперкинетический тип гемодинамики, может быть повышение сердечного выброса при отсутствии физиологически адекватного ему, снижения общего периферического сопротивления.
Хорошо, когда есть критерии исключения: при нейроциркуляторной астении (из Расписания болезней) практически никогда не бывает депрессии сегмента ST на ЭКГ, характерных для коронарной недостаточности.
Несистемное головокружение в клинике расстройств сердечно-сосудистой системы F45.30 соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается значительно чаще, чем системное. Оно не связано с поражением самой вестибулярной системы, нет головной боли, снижения слуха, тошноты, рвоты. Несистемное головокружение бывает в предобморочном состоянии проявляется ощущением дурноты, общей слабости, тошноты, холодным потом, предчувствием падения или потери сознания (которых не происходит). Причины его чаще всего — гипервентиляционный синдром (психогенной природы), ортостатические гипотензии; головокружение в предменструальном синдроме, при гипотонии, после простуды, на фоне соматических заболеваний, анемии.
Что делать? — успокоиться, постараться избежать паники, чтобы не добавлять еще и тревожного головокружения. Сфокусировать взгляд на определенном предмете найти удобное положение, не закрывать глаза, измерить артериальное давление.
«Нейрогенная гипервентиляция» — чаще всего симптом тревоги. Она включает:
- одышку психогенной природы;
- психогенный кашель («выразительное средство невербальной коммуникации» — писал об этом А. М. Вейн [1];
- «синдром пустого дыхания», потеря автоматизма, мышечно-тонические расстройства, нормокальциевая тетания, парестезии, газовый алколоз).
Простейшая мера коррекции гипервентиляционного синдрома вегетативного генеза — дыхание в мешок или методика Бутейко.
Соматоформная вегетативная дисфункция нижних отделов пищеварительной системы (бывший «невроз кишечника») — трудный диагноз, так как одна и та же клиника может быть обусловлена разными причинами, генерализованным тревожным расстройством, соматоформной вегетативной дисфункцией нижнего отдела пищеварительной системы или синдромом раздраженной кишки (СРК), который сейчас уже не относят к обратимым, стрессогенным, чисто функциональным расстройствам. У 87% СРК имеется коморбидная психопатология, а также феномен психосоматического балансирования: чем выраженнее объективная патология в кишке, тем меньше уровень невротизации [3].
У 48,7% больных СРК в кишке при эндоскопии, цито-гистологическом исследовании не было выявлено никакой объективной патологии, т. е реально это были больные с перманентной вегетативной дисфункцией нижнего отдела пищеварительной системы.
Как формируется СРК? Почему после банальной острой кишечной инфекции одни поправляются без лечения и диеты, а у других людей, имеющих генетическую предрасположенность (определенный тип нервной системы, тип микрофлоры в кишке, сензитивность клеточных рецепторов) — возникает СРК?
Стенка кишки содержит эндокринные клетки, нервы. Низкоактивное воспаление в стенке кишки негативно влияет на продукцию медиаторов и цитокинов. В зоне поражения повышается висцеральная чувствительность, появляется болевой синдром.
При вегетативной дисфункции обязательно бывают нарушения сна (десинхроноз, трудности засыпания, снижение глубины и длительности сна, преобладание неглубоких стадий сна над медленноволновой фазой). Человек жалуется на сон, не приносящий отдыха, с постоянными сновидениями.
Астения, и тревога, и депрессия сопровождаются мощной вегетативной дисфункцией (в виде синдрома). Дифференциальная диагностика тревожной (астенической, депрессивной) или самостоятельной вегетодистонии очень трудна, но необходима для патогенетического лечения.
Комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие) в медицине — добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, приверженность лечению:
- пациент вовремя принимает лекарство;
- принимает его в полной дозе;
- соблюдает рекомендации по диете и образу жизни;
- не говорит при этом, что его лишили последней радости в жизни.
К признакам того, что помимо основного заболевания, у пациента есть сопутствующая тревога, осложняющая и клинику, и лечение, относятся следующие:
1. Неудовлетворительный комплаенс без видимых причин (у пациента не наблюдается алкоголизм, деменция и т. п.).
2. Тревожная когнитивная дисфункция (снижение оперативной памяти, внимания).
3. Толстая медицинская карточка, а реальных болезней — мало.
4. Вызовы врача, скорой помощи без особой необходимости.
5. Наличие у пациента различных диагнозов функциональной патологии при нормальных ЭКГ.
6. Плохо работают реально принятые проверенные соматические лекарства.
Порой важно просто спросить, чего хочет больной.
Желание убрать неприятный симптом естественно для любого пациента, обратившегося за помощью. Однако если пациент стремится помимо этого еще и убедиться, что у него нет «ничего страшного»: досконально обследоваться, снять ЭКГ и пр. — это свидетельствует о тревоге.
Для понимания трудностей дифференциальной диагностики стрессогенной и самостоятельной вегетодистонии рассмотрим подробнее критерии генерализованного тревожного расстройства [2]:
1. Напряженное ожидание плохого: «Что-то случится!». Неадекватное беспокойство по поводу жизненных обстоятельств более 6 месяцев.
2. Беспокойство, не связанное с физиологическим эффектом (кофе, анксиогенных лекарств), расстройствами организма (тиреотоксикоз).
3. Наличие не менее 6 малых критериев:
- несистемное головокружение;
- поллакиурия без цистита;
- потливость, холодные руки;
- приливы жара или холода;
- тошнота, диарея, спазмы и боли в животе;
- чувство неполного вдоха;
- тремор, подергивания;
- спазмы или ком в горле.
Сравним перечисленные симптомы с критериями вегетативной дисфункции, также по МКБ10 [2]:
- гиперемия, бледность кожи;
- тахи- или брадикардия (в пределах 50–90 в 1 мин);
- нестабильное артериальное давление (до 140/90);
- кардиалгии, боли в области соска слева (не загрудинные);
- потливость;
- похолодание рук;
- диарея-запоры до 48 часов;
- сухость во рту;
- субфебрилитет;
- учащенное мочеиспускание;
- абдоминальные боли;
- пульсирующие головные боли;
- нарушение потенции;
- мелкое дрожание пальцев;
- ощущение неполного вдоха.
При дифференциальной диагностике с тревожными расстройством, (где вегетодистония — синдром) важно помнить, что при тревоге наблюдается миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе, а также — преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом. Пациенты нередко сообщают, что физические упражнения снижают их вегетативную дисфункцию (это аргумент в пользу ее тревожного происхождения).
Доводы в пользу самостоятельности вегетативной дисфункции (вследствие резидуальной органической патологии центральной нервной системы, травм головы, энцефалопатий или перинатальных расстройств — это плохая переносимость: духоты, беременности, толпы, укачивания, бани, алкоголя.
Общепринятым в мире инструментом для выявления тревоги и депрессии является госпитальная шкала тревоги и депрессии (табл. 1).
Таблица1
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
| Тревога | Депрессия |
| Я испытываю напряженность, мне не по себе 3 — все время, 2 — часто, 1 — время от времени, иногда 0 — совсем не испытываю |
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно 3 — практически все время, 2 — часто, 1 — иногда 0 — совсем нет |
| Я испытываю внутреннее напряжение и дрожь 0 — совсем не испытываю, 1 — иногда, 2 — часто 3 — очень часто |
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство 0 — определенно это так, 1 — наверное, это так, 2 — лишь в очень малой степени это так, 3 — это совсем не так |
| Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться 3 — определенно это так, и страх очень сильный, 2 — да, это так, но страх не очень сильный, 1 — иногда, но это меня не беспокоит, 0 — совсем не испытываю |
Я не слежу за своей внешностью 3 — определенно это так, 2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно, 1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимание, 0 — я слежу за собой так же, как и раньше |
| Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться 3 — определенно это так, 2 — наверное, это так, 1 — лишь в некоторой степени это так, 0 — совсем не испытываю |
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное 0 — определенно это так, 1 — наверное, это так, 2 — лишь в очень малой степени это так, 3 — совсем не способен |
| Беспокойные мысли крутятся у меня в голове 3 — постоянно, 2 — большую часть времени, 1 — время от времени и не так часто, 0 — только иногда |
Я считаю, что мои дела, занятия, увлечения могут принести мне чувство удовлетворения 0 — точно так же, как обычно, 1 — да, но не в той степени, как раньше, 2 — значительно меньше, чем обычно, 3 — совсем так не считаю |
|
У меня бывает внезапное чувство паники 0 — совсем не бывает |
Я испытываю бодрость 3 — совсем не испытываю, 2 — очень редко, 1 — иногда 0 — практически все время |
| Я легко могу сесть и расслабиться 0 — определенно это так, 1 — наверное это так, 2 — лишь изредка это так, 3 — совсем не могу |
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- и телепрограммы 0 — часто, 1 — иногда, 2 — редко, 3 — очень редко |
Сумма всех баллов «Т» более 11 = вероятна повышенная тревожность.
Сумма всех баллов «Д» более 11 = вероятна депрессия.
8–10 баллов — группа риска. Менее 7 баллов по любой шкале — норма.
Последствия стресса у современного пациента истощают его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и провоцируют реализацию вегетативной дисфункции.
При расспросе пациента врач увидит черные круги под глазами, вегетативную дисфункцию, истощаемость. При астении всегда наблюдается перегрузка гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а это способствует формированию вегетодистонии.
А. М. Вейн писал: «Реактивность у больных не повышена (о чем свидетельствуют адреналиновые-инсулиновые пробы) и не понижена (о чем свидетельствуют кожно-гальванический рефлекс, сосудистый тонус), а извращена: т. е. нарушен паттерн целостных реакций» [1]. Нестабильность паттерна чаще клинически проявляется избыточной симпатикотонией или + парасимпатикотонией, (парасимпатическая недостаточность растет после нагрузки, это дифдиагностический признак).
Таблица 2
Опросник для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А. М., 1998)
| 1 | Отмечаете ли вы при волнении склонность к покраснению или побледнению лица? | 3 |
| 2 | Бывает ли у вас онемение или похолодание пальцев кистей или стоп? | 3 |
| 3 | Бывает ли у вас побледнение, покраснение, синюшность пальцев кистей, стоп? | 3 |
| 4 | Отмечаете ли вы повышенную потливость при волнении или без него? | 4 |
| 5 | Бывает ли у вас ощущения замирания сердца, перебоев? | 5 |
| 6 | Бывает ли у вас чувство нехватки воздуха, неполного вдоха, учащенное дыхание? | 7 |
| 7 | Есть ли у вас склонность к поносам, запорам, вздутию, спазмам в животе? | 6 |
| 8 | Бывают ли у вас обмороки или предобморочное состояние? | 7 |
| 9 | Бывают ли у вас сжимающие или пульсирующие головные боли? | 7 |
| 10 | Отмечаете ли вы снижение общей работоспособности, утомляемость? | 5 |
| 11 | Отмечаете ли вы нарушения сна? | 5 |
| Если общее количество баллов больше или равно 15, предполагается наличие вегетативной дисфункции |
Диагностические тесты для оценки деятельности вегетативной нервной системы достаточно просты и информативны [1].
Вегетативный индекс (ВИ) Кердо рассчитывается следующим образом:
ВИ = (1 – ДД : ЧСС) х 100,
где ДД — диастолическое давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.
ВИ > 1 при симпатикотонии, ВИ < 1 при парасимпатикотонии.
Ортоклиностатические пробы — экспериментальное выявление реакции организма на переходы из горизонтального в вертикальное положение и из вертикального в горизонтальное. Считаются значимыми изменения пульса более, чем на 10–12 ударов в минуту.
Симпатикотония:
- ортостатические пробы (встать) — пульс ускорен;
- клиностатические пробы (лечь) — пульс замедлен.
Парасимпатикотония:
- ортостатические пробы (встать) — пульс замедлен;
- клиностатические пробы (лечь) — пульс ускорен.
Нередко имеет место повышение амплитуды колебаний пульса и давления и длительный период возврата показателей к норме [1].
Для объективизации симптоматики пациента имеется шкала интегративных показателей тонуса вегетативной нервной системы, вопросник для диагностики признаков вегетативных дисфункций [1].
Эмоциональная лабильность, обостренное чувство страха, низкий порог к любым раздражителям, вегетативная лабильность (пульса, АД, зябкости, потливости, сна, равновесия, множество разных дисфункций внутренних органов) встречаются чаще другой симптоматики. Провоцируют или сильно ухудшают вегетативные нарушения любая сильная боль, аллергия, вестибулярные нарушения, эмоции, прием алкоголя или психоактивных веществ, профессиональные вредности, метеорологические изменения, эпилепсия и многое другое. В последнее время участились вегетативные дисфункции у молодых пациентов. Это связано с патологией их матерей во время беременности и в родах. Речь идет об употреблении матерями алкоголя, лекарств во время беременности (особенно, седативных). У молодых больных нередки в анамнезе черепно-мозговые травмы, наркозы, злоупотребление алкоголем, наркотиками, курение, авитаминозы (особенно В), различные виды гипоксии.
Клиническая картина соматоформной вегетативной дисфункции складывается из перманентных нарушений и кризов [1]. Соответственно, выделяют кризы симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные.
Дифференциальная диагностика кризов выделяет два основных направления: на фоне резидуальной органической патологии ЦНС и на фоне расстройств чисто функционального характера.
Функциональным фоном могут быть: неврастения, тревожность, астения, истерия (диссоциативное конверсионное расстройство), депрессия, расстройства адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство. Клиника криза представлена симпатотоническими проявлениями. Криз порой проходит самостоятельно или после таких легких воздействий, как прием 20–30 капель валемидина или массажа воротниковой зоны. Таких больных можно лечить врачу общей практики самостоятельно или совместно с психотерапевтом.
Органическим фоном для вегетодистонии являются: любая резидуальная органическая патология центральной нервной системы, последствия травм головы, нейроинфекций, остеохондроз шейного отдела позвоночника, неврозы, опухоли мозга, последствия радиации, дисциркуляторные и токсические энцефалопатии, эпилепсия. При такой ситуации у пациента будут вагоинсулярные или смешанные кризы. Вагоинсулярный или смешанный криз длится дольше, переносится больными хуже и обязательно оставляет послекризовую астению (потом надо отлежаться). Сознания пациент не теряет ни в одном случае: полуобморочное состояние (но категорически — без обморока, это дифдиагностический признак вегетодистонии, а не другой более серьезной патологии), дурнота, потливость, бледность, снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., различная симптоматика со стороны дыхательной системы (неудовлетворенность вдохом) и желудочно-кишечного тракта: тошнота (вплоть до срыгивания или умеренной рвоты), бурление в животе, абдоминальный дискомфорт, и завершается вагоинсулярный криз не только полиурией, но и одно-двукратным эпизодом разжиженного стула. Таких больных врачу общей практики лучше лечить совместно с невропатологом, поскольку в лечебный процесс необходимо включать курсы таких средств, как ноотропные препараты, антиоксиданты, антигипоксанты, нейроангиопротекторы [3].
Kритерии панической атаки (старое название «вегетативный криз») [3] — повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более симптомами развиваются внезапно, часто без причин, достигают своего пика в течение 10 минут и через 30 минут уже заканчиваются:
- страх смерти; страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
- пульсации, сильное сердцебиение;
- потливость; волны жара и холода;
- озноб;
- ощущение нехватки воздуха, одышка;
- боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
- тошнота или абдоминальный дискомфорт;
- головокружение, неустойчивость;
- слабость, дурнота, предобморочное состояние;
- боли или дискомфорт в голове;
- ощущение онемения или покалывания (парестезии);
- тремор;
- ощущение дереализации, деперсонализации.
Страх следующих кризов приводит к ипохондрическому расстройству, ограничительному поведению, поэтому пациенту обязательно надо дать в руки инструменты, позволяющие контролировать расстройство.
Терапия вегетативной дисфункции. Вегетативный криз любит вплетаться в клинику любого расстройства внутренних органов (почечной колики, приступа стенокардии). Как правило, скорая помощь купирует его бензодиазепинами [3]. Пациенты запоминают успешность лечения и вместо серьезной патогенетической терапии, нередко десятилетиями потом принимают бензодиазепины (со всеми вытекающими последствиями: зависимостью, бессонницей, быстрым и необратимым когнитивным снижением). В настоящее время появилась возможность локального воздействия на вегетативную дисфункцию симпатоадреналового типа. Это альфа-адреноблокатор, пророксан (вегетрокс), подавляющий возбудимость диэнцефальных структур мозга, который в формате скорой помощи назначают по 1 таблетке 15 мг под язык, при отсутствии эффекта через 20 минут — еще 15 мг. Но это — скорая помощь при симпатоадреналовом кризе. А методом лечения основного заболевания, если это паническое расстройство, являются антидепрессанты, курсом не менее 6–12 месяцев!
Терапия постоянной вегетативной дисфункции, которая мучает больного не кризами, а перманентно, отличается от лечения панического расстройств [1, 3].
Базовая терапия при повышении тонуса симпатоадреналовой системы: лечение основного заболевания (предпочтительными являются препараты с вегетонормализующим эффектом: алимемазин и пророксан, а также лекарства с адренолитическими свойствами (глицин, винпоцетин, миансерин, миртазапин, ницерголин, никотиновая кислота в таблетках 50–100 мг или в растворе 1% — 1 мл в\м, циннаризин и т. п.), допегит. Препараты назначают в минимально действующих дозах 1–4 раза в сутки. Эффективны также препараты калия, малые дозы инсулина.
Применяют центральные и периферические адренолитики: вегетрокс в таблетках по 15–30 мг (1–2 т) 2 раза в день. Длительность лечения определяется лечащим врачом, обычно это 7–10–14 дней. Назначают физиотерапию: интраназальный электрофорез хлористого кальция, эуфиллина на область воротниковой зоны, массаж воротниковой зоны, сульфидные ванны, диету, богатую углеводами.
Базовая терапия при повышенном тонусе парасимпатической нервной системы: для лечения основного заболевания применимы препараты, обладающие холинолитическими свойствами (гидроксизин, амитриптилин и т. п.) Умеренно эффективны симпатомиметики, кальция хлорид, аскорбиновая кислота, витамины В6, В1, глютаминовая кислота, адаптогены. Применяют физиотерапию: радоновые и солевые ванны, холодный или контрастный душ, интраназальный электрофорез димедрола и электрофорез адреналина на воротниковую зону, диету, богатую белком.
Следует помнить, что ваготония часто является относительной (например, вследствие стрессового истощения катехоламинового фонда пациента). Тогда следует вместо холинолитиков применять препараты, пополняющие катехоламиновый запас больного.
Терапия при нарушениях в обоих отделах (что бывает чаще всего): помимо лечения основного заболевания назначают капли Зеленина, транквилизаторы, циннаризин, дифенин, тералиджен. Желательна физиотерапия, особенно бальнеолечение, физкультура и иглорефлексотерапия.
Современный больной в клинике внутренних болезней ориентирован на соматическое лечение, в крайнем случае — на психофармакологическое. Он не хочет психотерапии, это свидетельство «несерьезности» его заболевания. К сожалению, буквосочетания «невро-», «психо-» считаются бранным не только среди пациентов. При нарушениях вегетативной нервной системы психотерапию никто не отменял. Но и фармакологическое лечение тоже. Современному пациенту очень важна когнитивно-сберегающая терапия, цель которой — уменьшить тревогу, вегетодистонию и при этом — не ухудшить ясность мышления: это небензодиазепиновые транквилизаторы: тералиджен, адаптол, тенотен [3].
При лечении вегетативной дисфункции желудочно-кишечного тракта, следует помнить о том, что она иногда является также синдромным диагнозом, и надо лечить основное заболевание.
При невротической рвоте назначают голод, новокаин 0,25% раствор, перорально; церукал, седативные травы. При запорах нередко эффективны антидепрессанты, сульпирид. Применяются гомеопатические средства: рвотный орех 6, белладонна 6. По 6 крупинок под язык ежедневно, курс лечения 1 месяц.
При функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы рекомендуются: боярышник, ландыш, мята, валидол, калий, что часто является ничем иным, как «вооруженным внушением». Специальной кардиотропной терапии при данных нарушениях проводить не следует. Гомеопатические средства: адонис 6, боярышник 6 по 6 крупинок ежедневно 1 месяц.
При лечении соматоформного болевого расстройства следует помнить, что астения снижает порог восприятия боли, тревожность делает его нестабильным, а депрессия придает боли различные мучительные оттенки: «грызущая», «предсердечная тоска» и т. п. При лечении основного заболевания целесообразно тогда использовать препараты, в чье действие входит уменьшение субьективного переживания боли. Это сульпирид, амитриптилин, миртазапин, финлепсин, фенибут и с осторожностью и учетом всех противопоказаний — очень короткие курсы бензодиазепиновых препаратов.
По данным ВОЗ до 80% пациентов предпочли бы лечиться «естественными» средствами. По нашим наблюдениям, нефармакологическое лечение («не химию») предпочитают 27% больных. При вегетативной дисфункции хороший эффект имеет место у разных бальнео-процедур, (особенно, контрастных), различных ванн. Показаны галокамера; метод Бутейко, прекрасно справляющийся с гипервентиляционным синдромом; медитативные виды спорта (медленное плавание, ходьба, велосипед) [3].
Термин «соматоформные вегетативные дисфункции» включает жалобы общего характера (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, субфебрилитет, ортостатическую гипотензию), и непосредственно затрагивающего какую-то систему или орган (боли, растяжение, вздутие, тяжесть). Эти достаточно выраженные жалобы не имеют под собой никакого морфологического субстрата патологии [3]. И врач, исключив всю органическую патологию, уже готов бы отправить такого «психосоматического больного» к психотерапевту, но и доктора, и пациента смущает отсутствие связи расстройства с психогенным фактором. Поэтому они длительно и безуспешно обращаются к самым разным медицинским специалистам. Именно поэтому данных пациентов нередко называют «больными медицинского лабиринта», но им можно и нужно помочь.
Литература
1. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетативно-сосудистая дистония. М.: Медицина, 1981. 306 с.
2. Нуллер Ю. Л., Циркин С. Ю. Международная классификация болезней. 10 пересмотр. Психиатрическая систематика. М., 2005. 214 с.
3. Решетова Т. В. Нарушения вегетативной нервной системы в общей врачебной практике и их лечение // Атмосфера (нервные болезни). № 4. 2008. С. 6–8.
4. Фрейд З. Психопатология обыденной жизни / Пер. В. Медема. 4-е изд. М., 1926. 256 с.
