Церковно-медицинский журнал

Факторы риска и профилактика инсульта

Автор:К. С. Мешкова, В. В. Гудкова, Л. В. Стаховская
22 Февраля 2015

Профилактика инсульта — это комплекс мер, направленных на его предупреждение путем определения и коррекции возможных факторов риска его развития. Первичная профилактика включает в себя систему воспитательных, гигиенических и социальных мер, которые реализуются среди здорового населения и лиц с факторами риска и направлены на предотвращение развития первого инсульта. Вторичная профилактика нацелена на предотвращение повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Первичная профилактика предполагает два основных направления: массовую (популяционную) стратегию и стратегию высокого риска.

Популяционная стратегия подразумевает профилактику инсульта в больших популяциях населения вне зависимости от наличия в анамнезе инсульта или других сосудистых заболеваний. Она направлена на формирование здорового образа жизни, правильного питания, снижение среднего артериального давления в большой популяции организованного населения. Такая стратегия требует разработки и финансирования национальных программ по первичной профилактике инсульта и является предметом деятельности просветительских органов и врачей общей практики. Стратегия высокого риска предусматривает выявление врачами лиц с наиболее высоким риском развития сосудистых заболеваний и проведение у них соответствующих индивидуальных лечебных мероприятий. Подобная стратегия наиболее распространена, так как требует меньших затрат при хороших результатах.

По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения).

Основные факторы риска инсульта условно разделяют на модифицируемые (корригируемые), то есть те, на которые может повлиять врач путем выдачи рекомендаций или сам пациент путем изменения образа жизни, и немодифицируемые (некорригируемые) — на которые влиять невозможно, но их необходимо учитывать. К немодифицируемым факторам инсульта относят прежде всего возраст (заболеваемость инсультом значительно нарастает с возрастом, особенно после 65 лет), пол (у мужчин выше заболеваемость в возрастном интервале 30–69 лет), принадлежность к определенной расе/этнической группе, генетическую предрасположенность к сосудистым заболеваниям и нарушению церебрального и коронарного кровообращения. Информация о немодифицируемых факторах позволяет выявлять лиц с повышенной вероятностью заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и сконцентрировать усилия на вопросах активной их профилактики.

Выявление и контроль корригируемых факторов риска развития инсульта представляет наиболее реальную возможность снижения частоты развития ОНМК и других сосудистых событий. По данным ВОЗ, существует свыше 300 факторов риска, связанных с ишемической болезнью сердца и инсультом, однако для того, чтобы фактор риска признавался значимым, он должен с высокой частотой встречаться в различных популяциях, оказывать большое и независимое влияние на этиологию и течение заболевания и, самое существенное, обеспечивать уменьшение риска развития заболевания при его устранении.

В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, позволяет значительно снизить их частоту.

Артериальная гипертензия является важнейшим независимым модифицируемым фактором риска развития инсульта. Влияние этого фактора риска в последнее время возрастает по мере увеличения продолжительности жизни, и это самый распространенный фактор риска среди населения всех стран как у мужчин, так и у женщин. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в России [С. А. Шальнова и соавт., 2001], показали, что распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения ненамного выше, чем в других странах с развитой экономикой, и составляет 39,3% среди мужчин и 41,1% среди женщин, в то же время число больных, получающих адекватную терапию, ничтожно мало — лишь у 5,7% мужчин и у 17,5% женщин уровень АД успешно контролируется с помощью гипотензивной терапии. При этом в одном из мета-анализов показано, что снижение САД всего на 2 мм рт. ст. уменьшает риск смерти от инсульта на 10%. По данным территориально-популяционного регистра инсульта, в нашей стране артериальная гипертония отмечается у 89,2% больных с инсультом.

Проведение своевременной и адекватной гипотензивной терапии — главное звено в первичной и вторичной профилактике инсульта. Существует прямая зависимость между уровнем артериального давления и риском развития инсульта: при повышении диастолического АД на 10 мм рт. ст. риск развития церебрального инфаркта возрастает почти в два раза, причем более значимо его влияние отмечено среди лиц молодого и среднего возраста. В исследовании HOT (The Hypertension Optimal Treatment Study, 1998 г.) продемонстрирована важность контроля АД — так, снижение диастолического АД от исходного уровня 105 мм рт. ст. до оптимального 83 мм рт. ст. сопровождалось 30% снижением частоты всех сердечно-сосудистых осложнений.

Еще одним существенным фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий (неклапанная мерцательная аритмия — МА), течение которой сопровождается тромбоэмболией мозговых артерий фрагментами тромба из полостей левого предсердия или желудочка сердца. Наиболее часто МА развивается при ишемической болезни сердца и последствиях инфаркта миокарда, реже — при ревматическом митральном пороке сердца. Более чем в 50% случаев фибрилляция предсердий вызывает тромбоэмболический инсульт. Особое значение имеют «тихие», или бессимптомные, эмболические инфаркты мозга (их частота составляет 1–2% среди всех случаев инфаркта мозга), которые в последующем увеличивают риск деменции или других когнитивных расстройств. По данным 4 эпидемиологических исследований, организованных в США, Японии, Исландии и Англии (Framingham, Shibata, Reykjavik, Whitehall), относительный риск ишемического инсульта при наличии неклапанной МА возрастает в среднем в 6 раз.

В настоящее время существует система стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с МА, предложенная в 2010 г. G. Y. Lip и соавт., названная ими CHA2DS2VASC (табл. 1). В основу шкалы было положено наблюдение в течение года за когортой из 1577 больных с МА без поражения клапанов сердца, которые не получали антагонисты витамина К (варфарин) или гепарин.

Таблица 1

Шкала стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений (инсульта) CHA2DS2VASC
при фибрилляции предсердий

Фактор риска Балл
Застойная сердечная недостаточность / дисфункция левого желудочка +1
Артериальная гипертензия. +1
Возраст ≥ 75 лет +2
Сахарный диабет +1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия  в анамнезе +2
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда, атеросклероз аорты, периферических артерий)* +1
Женский пол +1
Суммарный балл 0-9

Согласно этой стратификации низким риском обладают больные, не имеющие ни одного из перечисленных факторов (т. е. 0 баллов). При наличии 1 балла риск оценивается как средний и при наличии 2 и более баллов — как высокий. Больным низкого риска не требуется профилактическое назначение непрямых антикоагулянтов, может быть показано назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК). Пациентам среднего риска, имеющим 1 балл, возможно назначение как АСК, так и непрямых антикоагулянтов. В случае если больной набрал более 1 балла, показана терапия варфарином с целевыми значениями МНО 2,0–3,0 или новыми оральными антикоагулянтами (дабигатран этексилат, ривароксабан или апиксабан).

Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия как ведущие факторы развития атеросклероза и, соответственно, риска сосудистых заболеваний в наибольшей степени изучены в отношении влияния на патологию коронарных сосудов. Исследования последних лет показали лишь слабую позитивную связь между уровнем холестерина и риском первичного ишемического инсульта или вообще отсутствие таковой. Тем не менее в кардиологических исследованиях с применением статинов показано снижение риска развития первичного нефатального (несмертельного) инсульта.

Для коррекции липидных нарушений в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни и поддержанию целевого значения содержания холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) используются ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A-редуктазы (статины). С гиперхолестеринемией также ассоциирован повышенный индекс массы тела (≥ 25 кг/м²), который связан с увеличением риска инсульта у мужчин и у женщин в связи с увеличением частоты артериальной гипертензии и сахарного диабета. Хотя уменьшение массы тела приводит к снижению артериального давления, оно не влечет за собой уменьшения риска развития инсульта. Некоторые исследования показали, что абдоминальное ожирение в большей степени, чем общее, ассоциируется с риском инсульта. Клинически абдоминальное ожирение определяется как объем талии > 102 см у мужчин и 88 см у женщин.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе является существенным фактором риска развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4–5% в год, при этом наиболее подвержены развитию большого инсульта пациенты в течение первых 90 дней после ТИА. Для оценки риска развития инсульта после перенесенной ТИА разработана специальная шкала ABCD2 (табл. 2).

Согласно этой стратификации низким риском развития ОНМК в течение первых 2 месяцев (1,0–3,1%) после ТИА обладают больные, имеющие 0–3 балла.

При наличии 4–5 баллов риск оценивается как средний (4,1–9,8%) и 6 и более баллов — как высокий (8,1–17,8%). Согласно последним рекомендациям пациентов с подозрением на ТИА необходимо госпитализировать в отделения для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения с блоком интенсивной терапии, где безотлагательно проводится нейровизуализационное обследование, ультразвуковое исследование сосудов, кардиологический мониторинг и исследование гемостаза для определения патогенетических механизмов развившегося сосудистого события и назначения индивидуализированной профилактики.

Имеются существенные доказательства, что сахарный диабет является важным фактором риска инсульта. Относительный риск составляет 1,5–3,0 в зависимости от типа и тяжести инсульта. В исследовании Copenhagen City Heart Study сахарный диабет сформулирован как риск инсульта, имеющий самостоятельное значение.

В Британском исследовании мужчин показано, что риск инсульта при сахарном диабете увеличивается у пожилых больных с артериальной гипертензией. Лечение сахарного диабета как 1, так и 2 типа с нормализацией уровня глюкозы в крови уменьшает риск микроваскулярных осложнений — ретинопатии, нефропатии и нейропатии, но не уменьшает риск макроваскулярных осложнений, в том числе инсульта. Однако в ряде исследований отмечено, что интенсивное лечение диабета 2 типа, сочетающегося с АГ, приводит к уменьшению риска инсульта до 44%.

Курение является независимым фактором риска развития ишемического инсульта у мужчин и женщин и увеличивает риск развития инсульта вдвое, уступая лишь мерцательной аритмии и артериальной гипертензии. В России, по данным территориально-популяционного регистра инсульта, курение находится на третьем месте среди факторов риска и составляет 43,5%. Курение изменяет гемодинамику при наличии сосудистых стенозов и тем самым ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. В настоящее время на основании результатов эпидемиологических исследований, показывающих последовательную и всеобщую связь между курением и как ишемическим инсультом, так и субарахноидальным кровоизлиянием, рекомендован отказ от курения у некурящих и прекращение курения у курящих. Общая стратегия прекращения курения может включать использование смешанных методов, в том числе индивидуальное консультирование, никотинзамещающую терапию и пероральные препараты для прекращения курения, которые должны быть обсуждены для каждого конкретного пациента.

Злоупотребление алкоголем (более 60 г чистого алкоголя в день) также увеличивает риск ишемического и геморрагического инсульта. Выявлено, что снижение употребления алкоголя (меньше 12 г чистого алкоголя в день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта. Употребление красного вина, по сравнению с другими алкогольными напитками, ассоциировано с наименьшим риском инсульта, однако значительно увеличивает риск развития онкологических заболеваний печени и поджелудочной железы. Злоупотребление алкоголем повышает риск развития инсульта посредством повышения уровня артериального давления.

Значимыми для риска инсульта осложнениями атеросклероза являются атеросклеротические бляшки в магистральных мозговых артериях. Бессимптомный стеноз сонных артерий увеличивает риск развития инсульта — около 2% в год. Он существенно возрастает при стенозе сосуда (более чем на 70%) и при появлении ТИА (до 13% в год). Данные Роттердамского исследования показали, что увеличение толщины интимы-медии сонных артерий даже в пределах нормальных значений (от 0,75 до 0,91 мм) сопровождается увеличением относительного риска первого инсульта в 4,8 раза. Этот фактор риска был самостоятелен и независим от других факторов риска (мужской пол, возраст, масса тела, курение, сахарный диабет и дислипидемия).

Наибольшую опасность представляют гетерогенные бляшки, и поэтому при их выявлении следует обязательная консультация сосудистого хирурга для определения целесообразности проведения оперативного вмешательства на каротидных артериях, зависящей от степени стеноза внутренней сонной артерии и клинических проявлений заболевания. Бессимптомные атеросклеротические бляшки не проявляют себя большими сосудистыми событиями, такими как инсульт, однако могут существенно влиять на когнитивные (познавательные) функции — память, внимание, речь. Для коррекции таких нарушений могут использоваться различные лекарственные препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм. К таким препаратам относится Актовегин, длительное время использующийся в медицинской практике и продемонстрировавший свою эффективность при различных по патогенезу поражениях центральной нервной системы.

По данным большого количества исследований, повышенный риск инсультов связан и с целым рядом других факторов, имеющих значение в общем комплексе профилактических мероприятий. Такие факторы образа жизни, как отсутствие физической активности, нарушение питания и факторы стресса, опосредованно влияют на риск развития инсульта, так как связаны с высоким уровнем холестерина крови, высоким артериальным давлением и сахарным диабетом. Прием оральных контрацептивов расценивается как фактор риска инсульта у женщин старше 35 лет при наличии семейной отягощенности по субарахноидальному кровоизлиянию и артериальной гипертензии, курения и мигрени. Эстроген-заместительная терапия снижает риск развития ишемической болезни сердца, но не влияет на риск развития инсульта. Синдром апноэ во сне может быть существенным из-за связи с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна путем сбора подробного анамнеза и, при наличии показаний, проведения специальных тестов для его подтверждения. Особенно это касается пациентов, страдающих абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или артериальной гипертензией с резистентностью к лекарственным средствам.

Выявление факторов риска и оценки степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний следует проводить у всех лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к врачу-терапевту, врачу общей практики амбулатория, предприятия и организации, поликлиники и поликлинического отделения медицинских организаций, офисов, врачу-кардиологу поликлиники, врачам других специальностей и иным специалистам, работающим в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики, а также фельдшеру здравпункта, фельдшеру-акушеру фельдшерско-акушерского пункта.

При внедрении национальных программ, направленных на формирование здорового образа жизни и медицинской культуры населения, при правильном методическом подходе врача к оценке и воздействию на индивидуальные факторы риска профилактика инсульта становится во многих случаях вполне реальной.

Материал предоставлен журналом «Земский врач» № 2 (19) 2013 г.

Важным событием ушедшего 2019 г. для журнала «Церковь и медицина» стало его вхождение в РИНЦ (российский индекс научного цитирования). В связи с этим в оформление статей введены элементы классификации, способствующие точному и быстрому нахождению текстов поисковыми системами. В новом, девятнадцатом, выпуске журнала опубликованы материалы XXVII Международных образовательных Рождественских чтений. В разделе, посвященном работе секции ОПВР «Роль наследия святых целителей и докторов в формировании личности современного врача», представлены тексты прозвучавших докладов. Сквозная тема номера — наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого) — затрагивается как в статьях по докладам Рождественских чтений, так и в исторических материалах, в рубрике «События, факты, комментарии». Одна из ведущих тем выпуска — отношения врача и пациента. Этим вопросам посвящен ряд публикаций в разделах журнала: в первую очередь материалы работы секции ОПВР в рамках Рождественских чтений, в также в разделе «Милосердное служение». Рубрика «Практические вопросы современной медицины» представляет статьи, в которых рассматриваются вопросы, актуальные для врачей разных специальностей. Они подготовлены авторами на основе своих докладов на заседаниях Общества православных врачей Санкт-Петербурга. С православными медицинскими конференциями и чтениями, прошедшими в разных городах России: Смоленске, Северодвинске, Санкт-Петербурге, Курске, знакомят материалы рубрики «События, факты, комментарии».

Читать анонс полностью