Церковно-медицинский журнал

Экспресс-диагностика β-гемолитического стрептококка группы А: значение для рационального выбора терапии острого тонзиллофарингита

Автор:И. А. Дронов
15 Ноября 2015

Этиология тонзиллофарингита разнообразна: чаще всего тонзиллофарингит [1] является проявлением острой вирусной инфекции (ОРВИ), реже (в 15–36% случаев у детей и 5–10% — у взрослых) возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Суммарная доля других возбудителей (стрептококки групп C и G, Neisseria spp., Corynebacterium spp. и др.) в этиологической структуре тонзиллофарингита не превышает 10% [2–4]. Необходимо отметить, что под терминами «стрептококковый тонзиллофарингит» или «стрептококковый фарингит» в научной литературе обычно подразумевается заболевание, вызванное именно БГСА, а не другими стрептококками.

При инфекции, вызванной БГСА, требуется обязательное назначение антибактериальной терапии (АБТ) в связи с опасностью развития серьезных осложнений. Еще в 1951 г. на заседании Нью-Йоркской академии медицины был представлен доклад, который содержал результаты анализа около 2 тыс. случаев экссудативного тонзиллофарингита — пациенты в основной группе получали пенициллин, в контрольной группе антибиотик не назначался. Через месяц от начала заболевания было зафиксировано развитие острой ревматической лихорадки только у одного из 978 пациентов, получавших пенициллин и у 23 из 996 пациентов, которые не получали антибиотик (p < 0.000002) [5]. По данным кокрановского мета-анализа (27 доказательных клинических исследования), назначение АБТ у пациентов с болью в горле существенно снижает вероятность осложнений — как поздних негнойных (острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных (средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс) [6].

Назначение АБТ при тонзиллофарингите вирусной этиологии необоснованно и опасно: оно не предупреждает развитие осложнений, способствует росту резистентности бактерий к антибиотикам, может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций, ведет к безосновательному увеличению стоимости лечения [7]. Однако в реальной практике тонзиллофарингит в большинстве случаев влечет за собой назначение АБТ. Проведенные международные исследования показывают, что антибиотики назначаются более 70% пациентам с явлениями острого тонзиллофарингита [3]. Данные российского фармакоэпидемиологического исследования говорят о том, что в нашей стране системные антибактериальные препараты назначаются 95% пациентам с болью в горле [8].

Врачи различных специальностей сталкиваются при тонзиллофарингите с дилеммой: назначать или не назначать АБТ? Большинство врачей делают выбор в пользу первого решения. Таким образом, большинство пациентов с тонзиллофарингитом получают АБТ необоснованно. Эта ситуация представляет собой серьезную проблему для практического здравоохранения и требует рационального решения.

Подтверждение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита строится на клинических данных и результатах бактериологического анализа и/или экспресс-теста на антиген БГСА. Помочь в верификации этиологии заболевания может также эпидемиологический анамнез [9]. Выявление стрептококковой этиологии тонзиллофарингита позволяет своевременно назначить обоснованную антибактериальную терапию. Это ведет к уменьшению длительности заболевания, значительному снижению риска развития осложнений, а также существенному сокращению периода заразности пациента.

Для тонзиллофарингита стрептококковой этиологии характерны острое начало, лихорадка, головная боль, боль в горле, одинофагия (усиление боли при глотании), яркая гиперемия миндалин и гнойный экссудат в них, реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Также могут отмечаться артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота и рвота, мелкоточечная сыпь и петехии на мягком небе. Не характерны для стрептококкового тонзиллофарингита ринит, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит и диарея [2, 4, 10]. Для клинической диагностики стрептококкового тонзиллофарингита был предложены ряд балльных шкал, среди которых наибольшее распространение имеет шкала Сентора в модификации МакАйзека, включающая 5 критериев (табл. 1). При оценке в 1 балл вероятность стрептококкового тонзиллофарингита составляет менее 10%. При повышении суммы баллов вероятность стрептококковой этиологии заболевания повышается, но даже при оценке в 4–5 баллов она составляет около 52% [9].

Таким образом, клинические данные не позволяют достоверно установить стрептококковую природу тонзиллофарингита. Поэтому, для определения этиологии заболевания необходима микробиологическая диагностика. Бактериологическое исследование является традиционным методом для выявления БГСА, который позволяет выявить другие бактерии, а также определить их чувствительность к антибиотикам. Однако, проведение бактериологического исследования связано с определенными трудностями: материал для анализа необходимо доставить в специализированную лабораторию в течение 2 часов, в случаях нарушения правил забора или транспортировки материала диагностическая точность исследования значительно снижается, результат анализа может быть получен только через 2–3 суток [9].

В последние годы большое значение приобретают методы экспресс-диагностики БГСА. В мире разработано около 200 тестовых систем для быстрой верификации стрептококкового тонзиллофарингита, однако многие из них имеют низкую диагностическую ценность, в связи с чем неспособны заменить бактериологическое исследование. Ряд современных систем для экспресс-диагностики БГСА обладают очень высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет в определенной мере рассматривать их как альтернативу бактериологическому исследованию. Применение таких тестовых систем позволяет не только быстро назначить системный антибиотик при стрептококковом тонзиллофарингите, но и отказаться от необоснованного назначения АБТ при вирусных инфекциях.

Массовое применение экспресс-диагностики БГСА при остром тонзиллофарингите во Франции привело к сокращению назначения АБТ на 41% [11]. В Греции врачи, которые использовали экспресс-диагностику БГСА, назначают системные антибиотики при остром тонзиллофарингите на 44% реже [12].

Большой интерес представляет фармакоэкономическое исследование, в котором оценивали стратегии терапии острого тонзиллофарингита у детей и взрослых методом моделирования:

1) наблюдение за пациентами (АБТ не назначается);

2) принятие решения о назначении АБТ на основании клинической оценки в баллах;

3) принятие решения о назначении АБТ на основании результатов только экспресс-диагностики;

4) принятие решения о назначении АБТ на основании результатов только бактериологического исследования;

5) принятие решения о назначении АБТ на основании клинической оценки в баллах и результатов экспресс-диагностики;

6) принятие решения о назначении АБТ на основании результатов экспресс-диагностики и бактериологического исследования;

7) назначение АБТ всем пациентам.

Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:

1) как у детей, так и у взрослых, использование 3-й стратегии (принятие решения основывается только на результатах экспресс-диагностики) — наиболее выгодная стратегия лечения больных со стрептококковым тонзиллофарингитом;

2) данная стратегия сокращает гнойные осложнения тонзиллофарингита, при этом контролируя расходы на здравоохранение и ограничивая распространение резистентности бактерий к антибиотикам;

3) комбинация экспресс-диагностики с бактериологическим исследованием повышает эффективность диагностики, но требует значительных дополнительных затрат;

4) комбинация клинической оценки и экспресс-диагностики менее эффективна и не имеет преимуществ по стоимости [13].

В настоящее время во многих странах использование экспресс-диагностики БГСА при тонзиллофарингите включено в стандарты. С 2010 г. в России доступна диагностическая система Стрептатест, имеющая чувствительностью и специфичностью более 95% [14]. Данный экспресс-тест позволяет выявлять специфический антиген стрептококка группы А в материале, полученном при мазке со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин. Система Стрептатест компактна, но при этом включает все необходимое для экспресс-диагностики. Порядок проведения исследования (рис. 1):

Рис. 1. Проведение анализа с помощью диагностической системы Стрептатест

1–2. В эластичную пробирку помещается по 4 капли двух реагентов, раствор которых экстрагирует БГСА из материала.

3. С помощью тампона берется мазок со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин.

4. Тампон помещают в пробирку с экстрагирующим раствором, крутят 10 раз и оставляют на 1 минуту.

5. Затем тампон извлекают из пробирки, отжимая за счет сдавливания краев пробирки.

6. В пробирку помещают тест-полоску на 5 минут.

По истечении 5 минут тест-полоску извлекают из пробирки и оценивают результат (рис. 2). Если в мазке содержится БГСА, его специфический антиген А накапливается в экстрагирующем растворе, а затем фиксируется в тестовой зоне тест-полоски (за счет сэндвич-реакции с иммобилизованным антителом), что приводит к окраске тестовой зоны в пурпурный цвет. Необходимо отметить, что даже слабое окрашивание тестовой зоны свидетельствует о наличии в материале БГСА. В случае отсутствия в материале БГСА, иммунохромотографическая реакция не реализуется и окраска тестовой зоны не происходит.

Рис. 2. Оценка результатов анализа, выполненного с помощью
диагностической системы Стрептатест

Независимо от результата в тестовой зоне происходит реакция с экстракционным раствором в контрольной зоне тест-полоски, что также приводит к образованию пурпурной окрашенной полосы. Это отражает правильное течение реакции. Диагностическая система Стрептатест дает возможность врачу выполнить и получить результат исследования всего за 6 минут непосредственно при осмотре пациента на вызове, на приеме, в машине «Скорой помощи» и др.
Исследование, проведенное в детской поликлинике города Коломны, включавшее 119 детей в возрасте 2–10 лет с острым тонзиллофарингитом, показало: применение экспресс-диагностики Стрептатест позволяет снизить частоту назначения АБТ на 57,2% [15].

При положительном результате экспресс-диагностики БГСА необходимо назначение cистемной антибактериальной терапии. Учитывая, что S. pyogenes не имеют механизмов резистентности к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются феноксиметилпенициллин и амоксициллин. Однако клиническая эффективность при использовании данных антибиотиков достигается не всегда. Это может быть связано с различными факторами, но чаще всего обусловлено феноменом ко-патогенности: другие бактерии полости рта (стафилококки, анаэробные бактерии) продуцируют β-лактамазы, разрушающие пенициллины, таким образом защищая БГСА от воздействия антибиотиков. Поэтому в случае рецидивирующего тонзиллофарингита, а также у детей, получавших в последние 3 месяцев антибиотики, рекомендуется использовать препараты, устойчивые к воздействию β-лактамаз (ингибиторо-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины). В случае аллергии на пенициллины и цефалоспорины рекомендуется применение макролидов или линкозамидов. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите представлен в таблице 2.

Целью АБТ при стрептококковом тонзиллофарингите является не только скорейшее излечение пациента, но и эрадикация БГСА из организма, что позволяет избежать развития поздних осложнений и распространения инфекции. Поэтому рекомендуемая длительность АБТ в случае стрептококковой этиологии заболевания составляет 10 дней (исключение — азитромицин, который длительно сохраняет концентрацию в тканях и может быть назначен на 5 дней) [4, 7, 10]. При отрицательном результате экспресс-диагностики БГСА рекомендуется проведение симптоматической терапии.

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнений то, что для выбора рациональной терапии при остром тонзиллофарингите, прежде всего необходимо широкое внедрение в клиническую практику методов экспресс-диагностики, направленных на раннее выявление стрептококковой этиологии заболевания.

Литература

1. Nash D. R., Harman J., Wald E. R., Kelleher K. J. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002. Vol. 156. N 11. Р. 1114–1119.

2. Bisno A. L. Acute pharyngitis // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. N 3. P. 205–211.

3. Linder J. A., Bates D. W., Lee G. M., Finkelstein J. A. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. 2005. Vol. 294. N 18. P. 2315–2322.

4. Schroeder B. M. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Am. Fam. Physician. 2003. Vol. 67. N 4. P. 883–884.

5. Rammelkamp C. H., Wannamaker L. W., Denny F. W. The Epidemiology and Prevention of Rheumatic Fever // Bull. N.Y. Acad. Med. 1952. Vol. 28. N 5. P. 321–334.

6. Del Mar C. B., Glasziou P. P., Spinks A. B. Antibiotics for sore throat // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 18, 4. CD000023.

7. Баранов А. А., Богомильский М. Р., Волков И. К. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: практические рекомендации // КМАХ. 2007. Т. 9. N 3. C. 200–210.

8. Козлов С. Н., Страчунский Л. С., Рачина С. А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Тер. архив. 2004. Т. 76. N 5. С. 45–51.

9. Шпынев К. В., Кречиков В. А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // КМАХ. 2007. Vol. 9. N 1. С. 20–33.

10. Насонова В. А., Белов Б. С., Страчунский Л. С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // КМАХ. 1999. Т. 1. С. 78–82.

11. Portier H., Grappin M., Chavanet P. New strategies for angina case management in France // Bull. Acad. Natl. Med. 2003. Vol. 187. N 6. P. 1107–1116.

12. Maltezou H.C., Tsagris V., Antoniadou A., et al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription //J. Antimicrob. Chemother. 2008. Vol. 62. N 6. P. 1407–1412.

13. Maizia A., Letrilliart L., Colin C. Diagnostic strategies for acute tonsillitis in France: a cost-effectiveness study // Presse Med. 2012. Vol. 41. N 4. P. 195–203.

14. Отвагин И. В., Соколов Н. С. Современные аспекты диагностики инфекций, вызванных стрептококками группы А // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2011. Т. 13. N 3. C. 223–230.

15. Dronov I. A., Botneva A. V., Neskorodova K. A., Malakhova-Kapanadze M. A. The experience of rapid diagnosis of streptococcal tonsillopharyngitis in children in outpatient care //24th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, Spain, 10–13 May 2014 /poster R342.

Важным событием ушедшего 2019 г. для журнала «Церковь и медицина» стало его вхождение в РИНЦ (российский индекс научного цитирования). В связи с этим в оформление статей введены элементы классификации, способствующие точному и быстрому нахождению текстов поисковыми системами. В новом, девятнадцатом, выпуске журнала опубликованы материалы XXVII Международных образовательных Рождественских чтений. В разделе, посвященном работе секции ОПВР «Роль наследия святых целителей и докторов в формировании личности современного врача», представлены тексты прозвучавших докладов. Сквозная тема номера — наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого) — затрагивается как в статьях по докладам Рождественских чтений, так и в исторических материалах, в рубрике «События, факты, комментарии». Одна из ведущих тем выпуска — отношения врача и пациента. Этим вопросам посвящен ряд публикаций в разделах журнала: в первую очередь материалы работы секции ОПВР в рамках Рождественских чтений, в также в разделе «Милосердное служение». Рубрика «Практические вопросы современной медицины» представляет статьи, в которых рассматриваются вопросы, актуальные для врачей разных специальностей. Они подготовлены авторами на основе своих докладов на заседаниях Общества православных врачей Санкт-Петербурга. С православными медицинскими конференциями и чтениями, прошедшими в разных городах России: Смоленске, Северодвинске, Санкт-Петербурге, Курске, знакомят материалы рубрики «События, факты, комментарии».

Читать анонс полностью