Постковидные проявления и нарушения в полости рта

Валерий Юрьевич ПАРШИН, 
кандидат медицинских наук, врач-стоматолог высшей категории,
руководитель стоматологической клиники «Дювип», действительный член Общества
православных врачей СПб

Юрий Валерьевич ПАРШИН, 
кандидат медицинских наук, врач стоматолог-ортопед, хирург, ассистент кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова,действительный член Общества православных врачей СПб

Василий Валерьевич ПАРШИН, 
кандидат медицинских наук, заведующий учебной частью кафедры ортопедической стоматологии, ортодонтии и гнатологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, врач стоматолог-ортодонт, ортопед НИИ стоматологии и ЧЛХ СПбГМУ им. И. П. Павлова, действительный член Общества православных врачей СПб

Ольга Александровна ПАРШИНА,
врач стоматолог-хирург, детский стоматолог клиники «Дювип»,
член правления Общества православных врачей СПб

 COVID-19 (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019) — крайне тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 отличается способностью поражать различные органы, как через прямое инфицирование, так и посредством иммунного ответа организма. Данное заболевание может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Одним из частых осложнений является развитие вирусной пневмонии. Коронавирус способен поражать и слизистую оболочку полости рта. Патогенный агент проникает в организм благодаря ангиотензин-превращающему ферменту 2, который локализуется как на поверхности альвеол и легочных структур, так и на эпителиальных клетках полости рта, где начинает активно размножаться [7]. В связи с распространением новой коронавирусной инфекции неуклонно растет и число заболеваний слизистой полости рта, вызванных COVID-19. Для врача-клинициста актуальной становится задача своевременно провести диагностику, выявить патологию и начать рациональную фармакотерапию, чтобы предотвратить развитие патологии и трансформацию стоматологических заболеваний в более тяжелые формы [4].

Как правило, пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию, предъявляют жалобы на различные высыпания, дефекты, появление бляшек, трещин в ротовой полости. При этом не отмечается четкая граница относительно времени возникновения тех или иных патологических элементов в полости рта, неясно, образовались ли они в период разгара болезни COVID-19 или появились после лечения. К сожалению, не предоставлялось возможным провести осмотр пациентов в период разгара заболевания из-за высокой опасности заражения, вследствие передачи вируса воздушно-капельным путем. Также не хватает статистических наблюдений относительно того факта, является ли стоматологическое заболевание первичным симптомом при коронавирусной инфекции или его необходимо рассматривать как вторичное проявление на фоне инфицирования или приема лекарственных препаратов.

Большинство пациентов в первую очередь отмечают неприятный запах изо рта, вероятно, обусловленный временными нарушениями вкусовой и обонятельной чувствительности, к которым, как известно, приводит коронавирусная инфекция [1]. Как правило, почти все пациенты отмечают восстановление вкуса в различные сроки после выздоровления, и лишь некоторые из них заявляют о снижении обоняния после выздоровления.

Причиной галитоза (неприятного запаха изо рта) могут быть и респираторные инфекции [8]. При пневмонии (грамотрицательные инфекции), которая является одним из ведущих осложнений COVID-19, отмечается неприятный запах. Мужчины при этом реже отмечают галитоз относительно лиц женского пола. Частой жалобой является появление язв на щеках. Больные при этом предъявляют жалобы на боль при приеме пищи, при разговоре, акте жевания и глотания.
На фоне вышеперечисленных неприятных ощущений пациенты часто отмечают потерю в массе тела, снижение аппетита, некоторые вообще отказываются от приема пищи из-за ощущения вкуса еды «как ваты» и сильной боли.

Одним из частых проявлением COVID-19 в полости рта является кандидоз. Грибы рода Candida в норме присутствуют у 40–60% людей, относятся к условно-патогенным [3]. Пациенты предъявляют жалобы на жжение, болезненность, изменение вкуса, появление запаха изо рта. После назначения противогрибковых препаратов жалобы прекращаются. Следует отметить, что у данных пациентов отмечается псевдомембранозный налет на языке в виде белых бляшек (рис. 1). Слизистая оболочка твердого нёба частично гиперемирована, отмечаются энантемы.

Также часто у пациентов встречаются петехиальные изменения. Локализация энантем отмечается в основном на твердом нёбе. Эритематозная сыпь у пациентов различается по внешнему виду. В последнем случае на твердом нёбе отмечаются миллиметровые петехии без эритемы на фоне невоспаленной слизистой оболочки [4].

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в полости рта у пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, является хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Диагностика данной патологии не вызывает трудностей. Можно предположить, что этиологическим фактором возникновения развития заболевания является нарушение клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего. Ведущим фактором этиопатогенеза является модуляция перекрестной иммунной реакции, в результате чего в полости рта образуются афты (рис. 2) [2]. Жалобы пациенты предъявляют типичные для хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Больные жалуются на наличие резко болезненного дефекта. Они отмечают появление небольшого, диаметром до 1 см, гиперемированного или анемичного, резко ограниченного круглого или овального пятна, которое через несколько часов приподнимается над окружающей слизистой оболочкой, эрозируется и превращается в афту (рис. 2). Высыпания зачастую множественные, локализация афт — это переходная складка, боковые поверхности языка, слизистая оболочка губ и щек. По мере нарастания тяжести и длительности заболевания количество афт становится больше, удлиняется период их заживления с 7–10 дней до 2–4 недель [4].

Следует отметить, что у пациентов в 100% случаев отмечаются заболевания пародонта. В зависимости от возраста пациента, степени тяжести перенесенной коронавирусной инфекции отмечаются явления гингивита и пародонтита. Гигиена полости рта как правило является неудовлетворительной, обильное количество мягкого зубного налета, над- и поддесневого зубного камня. Можно предположить, что развитие/обострение заболеваний пародонта обусловлено проведением антибиотикотерапии, вследствие чего происходит нарушение баланса микроорганизмов полости рта [4].

Также пациенты отмечают сухость в полости рта. Ксеростомия может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов или влиянием системных заболеваний [8]. Ксеростомию могут вызвать более 500 медикаментов. Наличие сухости в ротовой полости влияет на развитие заболеваний, обусловленных пародонтопатогенными факторами, и инфекционных поражений полости рта по типу кандидоза.

Также пациенты предъявляют жалобы на прилипание губ к зубам, иногда отмечаются частицы эпителия, прилипшие к вестибулярным поверхностям передней группы зубов. Больные жалуются на сухость полости рта, затруднение жевания и глотания. Пациенты вынуждены пить воду во время приема пищи [4].

Многие врачи-исследователи считают, что наличие хронических очагов инфекций в полости рта при заболеваниях твердых тканей зубов, пульпы, периодонта и пародонта можно считать факторами, которые определяют тяжесть течения COVID-19 [7]. Было проведено исследование, в результате которого была выявлена достоверная корреляционная зависимость между заболеваниями полости рта и степенью тяжести течения респираторной инфекции COVID-19 [7]. У 93% пациентов, перенесших вирусную инфекцию в средней и тяжелой степени, были обнаружены заболевания тканей пульпы, периодонта и пародонта. Таким образом, рекомендуется рассматривать очаги хронической инфекции, а также плохую гигиену полости рта как фактор риска осложнения вирусных инфекций, в частности, COVID-19 [4].

Заключение

Таким образом, полученные результаты обследования полости рта у больных, перенесших COVID-19, демонстрируют разнообразные стоматологические проявления. В настоящее время отсутствует доказательства того, что является первопричинным фактором развития осложнений в полости рта при коронавирусной инфекции — сам ли вирус или те препараты, которые пациенты получали во время фармакотерапии. Полученные результаты обследования пациентов с COVID-19 обосновывают необходимость и целесообразность включения стоматологического осмотра у данной категории больных после их клинического выздоровления. Задача врача-стоматолога — вовремя диагностировать стоматологические проявления у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, и подобрать наиболее адаптированный алгоритм их лечения в зависимости от клинических проявлений в полости рта. Вопрос о проведении и назначении лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития патологии и его осложнений также остается на настоящий момент открытым. Даже бессимптомно протекающий COVID-19 может оставить отдаленные неблагоприятные последствия в виде ослабления иммунитета или склонности к аутоиммунным процессам, в том числе и в полости рта.

Литература

1. Белоцерковская Ю. Г., Романовских А. Г., Смирнов И. П. COVID-19: Респираторная инфекция, вызванная новым коронавирусом: новые данные об эпидемиологии, клини- ческом течении, ведении пациентов // Consilium Medicum. 2020. № 3. С. 12–20.

2. Вахрушина Е. В. Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии больных с рецидиви- рующим афтозным стоматитом: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 21 с.

3. Лавровская Я. А., Романенко И. Г., Лавровская О. М., Придатко И. С. Кандидоз слизистой оболочки рта при дисбио- тических изменениях // Крымский терапевтический журнал. 2017. № 3. С. 27–30.

4. Македонова Ю. А., Поройский С. В., Гаврикова Л. М., Афанасьева О. Ю. Проявления заболеваний слизистой полости рта, перенёсших Covid-19 // Вестник ВолгГМУ. 2021. № 1 (77). С. 110–115.

5. Митронин А. В., Апресян Н. А., Останина Д. А., Юрцева Е. Д. Взаимосвязь стоматологического статуса пациентов с тяжестью течения респираторной коронавирусной инфекции COVID-19 // Эндодонтия Today. 2021. Т. 19, № 1.
С. 18–22.

6. Морозова С. В., Мейтель И. Ю. Ксеростомия: причины и методы коррекции // Медицинский совет. 2016. № 1. С. 124–128.

7. Никифоров В. В., Суранова Т. Г., Миронов А. Ю., Забозлаев Ф. Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 2020. 48 с.

8. Ушаков Р. В., Елисеева Н. Б., Полевая Н. П. и др. Современные методы диагностики, устранения и профилактики галитоза: учебное пособие. М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2016. 81 с.