COVID-19: 2022, актуальная ситуация в России и в мире

---

Александр Васильевич ГОРЕЛОВ, 
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора по научной работе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии; профессор кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова

---

На протяжении всей истории человечества мы не раз проходили через испытания пандемиями, обусловленными различными вирусами. У всех на слуху пандемия, связанная с так называемым испанским гриппом, «испанкой», которая отмечалась в 1918–1920 гг. и была обусловлена вирусом серотипа H1N1.

Напомню, что ключевая задача вируса состоит не в уменьшении числа жителей планеты Земля, а в максимальном распространении, поэтому большинство вирусов, о которых мы говорим, являются антропонозами, то есть существование их вне организма человека не представляется возможным.

Существует ряд вирусов, которые в настоящий момент представляют серьезную угрозу здоровью людей. Данные по летальности вследствие заболеваний, вызванных различными вирусами, представлены на рис. 1.

Следует подчеркнуть, что в прошлом нередко инфекционные возбудители являлись важнейшими демографическими факторами на нашей планете, во многом численность населения определялась пандемиями, обусловленными как бактериальными, так и вирусными агентами.

Как мы помним, 2021 год был печально рекордным для Российской Федерации, когда был зарегистрирован 51 миллион случаев инфекционных заболеваний, среди них на долю респираторных инфекций пришлось 39 миллионов — взрослых и детей, а также 9 миллионов случаев ковида. Такая рекордная цифра для XXI в. впервые зарегистрирована в нашей стране. Это говорит том, что респираторные инфекции стучатся без приглашения в дверь к каждому, особенно в крупных мегаполисах, у жителей которых отмечается 5–6 эпизодов респираторных инфекций год, заканчивающихся в большинстве случаев благоприятно.

Хотелось бы заострить внимание на данных, приведенных в официальном докладе главного государственного санитарного врача А. Ю. Поповой, свидетельствующих о том, что инфекционные заболевания наносят значительный ущерб не только здоровью людей, но и экономике страны. Только от 32 инфекционных заболеваний ущерб в 2021 г. превысил 800 миллиардов рублей.

Распространенность и экономическая значимость инфекционных заболеваний  в РФ в 2021 г. В 2021 г. в РФ зарегистрирован 50 млн 716 тыс. 531 случай инфекционных заболеваний, что на 35,2% выше 2020 г. (37 млн 597 тыс. 161 случай). Увеличение этого показателя в 2020–2021 гг. связано с появлением в структуре инфекционных заболеваний COVID-19. Экономический ущерб только от 32 инфекционных болезней составил 813,9 млрд рублей, в том числе: от ОРВИ — 758 314 794,2 тыс. руб.; от ветряной оспы — 21 063277,7 тыс. руб.; от ОКИ неуточненной этиологии — 12 243 177,9 тыс. руб.; от ОКИ, вызванных ротавирусами, — 6 773 790,9 тыс. руб. [1]

Говоря о респираторных вирусах, мы традиционно фокусируем внимание на вирусах гриппа человека. В настоящий момент в Российской Федерации существует 58 опорных точек, которые следят за распространением вируса гриппа. Высокой летальностью характеризуются вирусы гриппа птиц (50–70%), однако, хотя они способны преодолевать межвидовой барьер (от диких птиц — домашним, от домашних — человеку), к счастью, эти вирусы пока не научились передаваться от человека к человеку. Существует огромное количество классических острых респираторных инфекций. В настоящий момент известно около пятисот возбудителей, которые мы относим к группе острых респираторных инфекций. Вирус SARS-CoV-2, с которым мы познакомились в 2019 г., осмелюсь также отнести к сезонным респираторным инфекциям.

Спектр возбудителей ОРВИ, представляющих эпидемическую актуальность для человека Вирусы гриппа человека: A(H1N1)pdm09; • A(H3N2); • В/Ямагата; • В/Виктория. Вирусы гриппа птиц: A(H5N1); • A(H5N6); • A(H5N8), 2020; • A(H7N9); • A(H9N2). Классические ОРВИ: парагриппы; • аденовирусы; • РС-вирус; • риновирусы; • метапневмовирус; бокавирус; • сезонные коронавирусы; • SARS-CoV-2 (2019).

 В 2020 г. создавалась иллюзия, что с пришествием COVID-19 появился «царь горы», все другие возбудители заболеваний ушли на дальний план. Действительно, в 2020 г. практически не регистрировались случаи заболевания гриппом, но следует отметить, что в том же году была беспрецедентная вакцинальная компания и более 70% населения Российской Федерации были вакцинированы от гриппа. В 2021 г. уже регистрировались случаи гриппа и в начале эпидемического сезона в холодное время года начался беспрецедентный рост регистрации респираторных инфекций, что в результате привело к уже упомянутой цифре — 39 миллионов. Подъем заболеваемости сохранялся также весной 2022 года. На ноябрь 2022 г. мы также переживаем рост регистрации респираторных инфекций и гриппа практически в трети Российской Федерации.

В отношении заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, можно с уверенностью сказать, что в настоящий момент мы находимся в фазе стабилизации эпидемического процесса.

Также в обозначенный период в Российской Федерации было зарегистрировано беспрецедентное число случаев внебольничной пневмонии. В 2021 г. произошло разделение ковидного пневмонита и внебольничных пневмоний, в результате чего ситуация статистически улучшилась. Однако заболеваемость оставалась на очень высоком уровне, например у детей от года до двух лет (самой уязвимой возрастной категории детского возраста) регистрация внебольничной пневмонии составляла более 1300 случаев на 100 тыс. населения. Пандемическая ситуация в связи с респираторными инфекциями в этот период развивалась одновременно с COVID-19. В это время со всей остротой встал вопрос, чем же мы болеем. Важно было проводить дифференциальную диагностику между респираторными инфекциями, гриппом и коронавирусной инфекцией, поскольку терапевтическая тактика и этиотропные противовирусные препараты принципиально отличаются для каждого отдельного заболевания, вызванного указанными носителями.

В настоящий момент существуют отечественные диагностические инструменты, позволяющие по мазку из зева и носа в течение двух часов поставить точный диагноз и выявить 23 наиболее актуальных респираторных возбудителя (с учетом COVID-19). Так как клинически дифференцировать заболевания, вызванные этими возбудителями, не всегда представляется возможным, диагностический инструментарий особенно важен. Все регионы Российской Федерации в настоящее время оснащены ПЦР-лабораториями.

Заболеваемость внебольничными пневмониями В 2021 г. показатель заболеваемости — 1 148,43 на 100 тыс. населения в сравнении с СМП (391, 82) увеличился в 2,9 раза (в 2020 г. — 1 856, 18). Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (265,06 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) увеличилась в 45,1 раза (в 2020 г. — 783,08). По сравнению с 2020 г. изменился учет случаев заболеваний внебольничными пневмониями, обусловленными новой коронавирусной инфекцией: они учитываются отдельно. Заболеваемость внебольничной пневмонией детей в РФ составила 511,06 на 100 тыс. населения. У детей 1–2 лет — 1 337,49 на 100 тыс. населения данного возраста [1].

Перейдем непосредственно к COVID-19. По словам генерального секретаря Всемирной организации здравоохранения Т. А. Гебрейесуса, «пандемия нигде не закончится, пока она не закончится везде». Победить ее в отдельно взятой стране невозможно.

В Российской Федерации с момента начала пандемии и на конец ноября 2022 г. отмечалось 6 значимых волн коронавирусной инфекции, после чего наступила фаза стабилизации эпидемического процесса. Каждый подъем был обусловлен новым доминирующим генным вариантом SARS-CoV-2.

Поэтому важной задачей является выявление штаммов, которые закрепляются в популяциях, обусловливая дальнейшее осложнение эпидемиологического процесса. К настоящему моменту в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии создана отечественная web-платформа VGARuS для анализа генома SARS-CoV-

2. Данная база интегрирована в международную базу данных, что позволяет объективно судить о циркуляции и преобладании того или иного генного варианта вируса и на основании этого строить короткие и отдаленные эпидемиологические прогнозы.

Варианты SARS-CoV-2 циркулируют во всем мире. После появления некоторые штаммы исчезают, другие, наоборот, закрепляются в популяции. Различные организации во многих странах изучают варианты патогена, чтобы понять являются ли они:

• более контагиозными;
• изменяющими тяжесть течения заболевания;
• детектируемыми доступными диагностическими тестами;
• отвечающими на терапию, используемую для лечения от COVID-19;
• изменяющими эффективность вакцин против COVID-19.

Мониторинг за изменением свойств возбудителя — важнейшее направление эпидемиологического надзора за COVID-19 (Постановление Правительства Российской Федерации №448 от 23.03.2021 г.): создана платформа для загрузки и анализа данных, отображения результатов секвенирования; продолжается активное депонирование данных секвенирования, включая соответствующие метаданные; в проекте участвуют Российская Федерация, Республика Беларусь и Республика Армения; ведется работа по расширению на других возбудителей инфекций (гепатиты B/C, вирусы гриппа, вирус ветряной оспы и др.); всего загружено геномных последовательностей: 206 477 (113 756 — полные).

При доминировании штамма Delta, как мы знаем, наблюдалась наиболее тяжелая форма заболевания, наиболее негативный сценарий и высокая летальность. С декабря 2021 г. в Российской Федерации и во всем мире начал циркулировать штамм Omikron, но насколько он однообразен? В Российской Федерации циркулирует около 100 различных генных вариантов Omikron. Первая ситуация с мутацией была связана с появлением штамма BA.2 или Stealth. Вспышка нового Stealth подварианта многих обеспокоила. В исследовании, проведенном в Гонконге, исследователи подсчитали, что во время вспышки заболевания, вызванного разновидностью вируса BA.2 в жилом комплексе, количество заболевших удваивалось каждые 1,28 дня [2], т. е. штамм по сравнению с ВА.1 или классическим Omikron приобрел свойства к более широкому распространению.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вариант коронавируса B.1.1.529, обычно называемый вариантом Omikron, появился с тремя подтипами, называемыми BA.1, BA.2 и BA.3 [3]. В отличие от классического Omikron мутация BA.2 не позволяет выявлять заболевание с помощью ПЦР-тестов, с чем и связано ее название Stealth (с англ. — невидимка).

Также мы знаем о появлении нового подвида коронавируса штамма Omikron, называемого «Кентавром», которому в микробиологии присвоили кодовый номер BA.2.75.

Впервые этот подтип вируса был обнаружен в Индии в мае 2022 г. При заболевании, вызываемом этим подвидом штамма, больные почти не теряют обоняния и переносят недуг в легкой форме. При этом возбудитель оказался более устойчив к антителам. Главной отличительной чертой «Кентавра» стали мутации в шиповидном белке, как раз в тех областях, против которых направлено действие антител к коронавирусу. Симптомы «Кентавра» схожи с симптомами, наблюдаемыми при заболевании, вызванном базовым штаммом, — подъем температуры, общая слабость, головная боль и боль в мышцах, а также желудочные симптомы. «Кентавр» чаще поражает верхние дыхательные пути, но в то же время у заразившихся им почти не бывает потери обоняния.

Именно с момента появления «Кентавра» стало очевидным, что заболевания, вызываемые штаммами Omikron и всеми последующими, по своим клиническим проявлениям практически не отличаются от обычных острых респираторных инфекций.

По данным Роспотребнадзора, в ноябре 2022 г. в Российской Федерации на долю штаммов ВА.4 и ВА.5 приходилось практически 95% всей заболеваемости. Изменение тех или иных фрагментов генома Omikron происходило и в других направлениях. Например, в Германии появился подвариант вируса ВА5.3.1, который в профессиональной среде вирусологов часто называют «плохой Нед» из-за характерной мутации N E136D; по данным на ноябрь 2022 г. на его долю в этой стране приходилось более четверти случаев COVID-19.

Особое внимание вирусологов, эпидемиологов привлечено и к штамму Delta. Появились сообщения о новом варианте вируса, имеющем свойства и Omikron и Delta — «Дельтакрон». Это рекомбинантный вирус SARS-CoV2, который имеет нуклеокапсид (то есть «тело» или «основу» вируса), приближающийся по своим антигенным характеристикам к Delta-варианту, и S-белок (спайк-белок или белок-шип), близкий по своим антигенным характеристикам к геноварианту Omikron. С учетом того, что S-белок этого варианта близок по своим свойствам к Omikron, предполагается, что «Дельтакрон» не является более патогенным, чем Omikron, но может быть таким же высокозаразным.

Первоначально «Дельтакрон» был обнаружен на Кипре в январе у 25 больных COVID-19, и сначала ВОЗ расценила его выявление как лабораторную ошибку в результате загрязнения исследуемого биоматериала. Однако в дальнейшем «Дельтакрон» также идентифицировали во Франции, Германии, Нидерландах, Великобритании и США.

В Российской Федерации также циркулировал рекомбинантной штамм Omikron и Delta, который назывался «XAW». Геном рекомбинантного варианта представлен фрагментами штаммов Omikron BA.1, Omikron BA.2 и Delta AY.122.

На 31.10.2022 был выявлен 51 геном вируса, все типы относятся к рекомбинантному варианту SARS-CoV-2 «XAW»: 39 — Санкт-Петербург, 4 — Москва, 2 — Московская область, 2 — Курская обл., Башкортостан, Ленинградская обл., Вологодская область — 1. Один геном был отсеквенирован в Ирландии (по данным GISAID). Данный штамм не повлиял на развитие эпидемического процесса в России.

19 сентября 2022 г. в Российской Федерации зарегистрированы штамм BQ.1 и BQ.1.1 «Цербер», который обладает достаточно высокой скоростью распространения. На подходе штамм «Грифон» в некоторых уголках земного шара.

Посмотрим на штаммы Omikron BA.1 и Stealth-Omikron ВА.2. Вариант Omikron BA.1 отличает cниженная патогенность и высокая контагиозность. У 77,5% заболевших Omikron’ом болезнь протекает как ОРВИ. Пневмония наблюдается у 6,5% заболевших, бессимптомные формы заболевания — у 16%. Человек, перенесший инфекцию штаммом Omikron ВА.1 коронавируса, не защищен от повторного инфицирования его подвариантами ВА.4 и ВА.5.

Мутации позволяют ВА.2 избегать действия антител, выработанных против первичного Omikron’а, делают его минимум вдвое более заразным.

Генетические отличия ВА.2 от BA.1 в спайковом и других белках позволяют считать, что BA.2 имеет бóльшее эволюционное преимущество по сравнению с BA.1, и не исключают новую волну заболеваемости.

В декабре 2021 г. в ЮАР появился Omikron и стало очевидно, что в течение 2 месяцев лица, перенесшие ВА.1, теряли антитела, у каждого пятого отмечалось повторное заражение..

Нередко регистрировались повторные заболевания Omikron’ом, начиная с 3 недели после окончания инфекционного процесса.

По данным южноафриканских исследователей, у 15–20% пациентов в Южной Африке, перенесших инфекцию, обусловленную штаммом Omikron, отмечалось повторное заражение лиц с нормальным иммунным ответом [4].

   

Омикрон в ЮАР: соотношение первичных случаев COVID-19 и реинфекции

В октябре 2022 г. появилось сообщение из Соединенных Штатов Америки о создании так называемого бостонского химерного синтетического штамма, который представляет собой соединение дикого классического уханьского штамма и Omikron, причем последний, как уже было сказано ранее, обладает свойствами максимального распространения в популяции [5]. Летальность в результате заражения этим синтетическим штаммом на лабораторных животных превысила 80%.

Основные симптомы омикрона напоминают те, что бывают при сезонных ОРВИ, поскольку прежде всего он поражает верхние дыхательные пути.

Итак, неважно, как называется вариант Omikron: Stealth (ВА2), «Кентавр» (BA.2.75), «плохой Нед» (BA.5.3.1), BA.4, BA.5 или последующие, основные симптомы при заболеваниях, вызванных этими вариантами вируса, напоминают те, что бывают при сезонных ОРВИ, поскольку прежде всего вирус поражает верхние дыхательные пути. Кроме того, следует учитывать то обстоятельство, что эпидемический процесс, связанный с распространением коронавирусной инфекции, накладывается на сезонный подъем заболеваемости респираторными инфекциями и гриппом. Поэтому на этапе установления диагноза очень важна этиологическая расшифровка. Если у пациентов было задокументировано заболевание, связанное со штаммом Omikron, один и или два месяца назад, это не должно останавливать врача при назначении повторных новых тестов на коронавирусную инфекцию.

Британская компания ZOE, создавшая приложение ZOE COVID Study для отслеживания COVID-19, отмечает, что каждой второй пациент с признаками простуды оказывался болен COVID-19. Заболеваемость COVID-19 и простудными заболеваниями (% от населения) в Великобритании по данным британской компании ZOE: 1 — COVID-19 с респираторными симптомами; 2 — другие болезни с симптомами простуды

Особых симптомов, по которым можно было бы отличить омикрон от остальных штаммов, нет. Действительно, при заболеваниях, вызванных штаммом Omikron, у детей стало реже отмечаться такое осложнение, как мультисистемный воспалительной синдром. Реже наблюдались потери обоняния, извращения вкуса. Однако постковидные нарушения, мозговой туман, к сожалению, при штамме Omikron по чистоте регистрации не уменьшились.

В настоящий момент нам уже известно, что при COVID-19 поражаются практически все органы, так как АСЕ2-рецепторы находятся во всех органах и системах. Таким образом, возможно прямое повреждающее действие вируса и опосредованное, поэтому мы говорим о пантропизме клинических проявлений и схожести их с острыми респираторными заболеваниями.

Особенно пристальное внимание должно быть сосредоточено на пациентах с COVID-19, имеющих коморбидные заболевания. К факторам риска развития тяжелого течения COVID-19 относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронические заболевания легких, онкологические заболевания, хронические болезни почек, ожирение, курение.

Я изучил сотни болезней, и COVID-19 — самая странная из тех, что я видел за всю свою медицинскую карьеру… Чем больше мы узнаем о коронавирусе, тем страннее он становится… Тим Спектор, профессор Королевского колледжа Лондона [7]

Важнейшим аспектом проблемы остаются так называемые Long COVID, постковид — проявления вирусных инфекций, которые стали очевидны в период данной пандемии. До недавнего времени на подобные проявления, связанные с другими инфекциями, например, с гриппом, мы не обращали внимания. Однако, если посмотреть стандартное определение агентства CDC по гриппу, становится очевидным, что случаи инсульта, инфаркта и др. у пациентов в течение двух месяцев после перенесенного заболевания гриппом являются следствием данной инфекции, иммунологическая буря в организме человека приводит к сосудистым катастрофам и другим нарушениям.

Предыдущие версии вирусов SARS также требовали длительной реабилитации. В докладе ВОЗ приводятся результаты исследований, показывающих, что пневмонии предыдущих поколений не проходили бесследно для пациентов даже спустя год после выздоровления. В том же документе приводятся статистические данные, свидетельствующие о том, что синдром хронической усталости оставался у 40% выздоровевших спустя три с половиной года. Психическое воздействие атипичной пневмонии сохранялось и оставалось клинически значимым среди выживших в течение 4 лет наблюдения. Среди них также преобладали симптомы и синдром хронической усталости [8].

Отмечается, что женщины страдают от постковидного синдрома чаще мужчин. Согласно исследованию университета Глазго, где опрос проводился среди пациентов, которые до конца не оправились после болезни спустя пять месяцев, перевес наблюдается в возрастной группе до 50 лет. Эту теорию подтверждает еще одно более крупное исследование университета Лестера. Каждый пятый выздоровевший пациент с COVID-19 испытывает проблемы с ментальным здоровьем, среди которых наблюдаются депрессия, тревожность, деменция [9].

По данным ZOE Heath Study, большинство людей выздоравливают от COVID-19 в течение двух недель, у каждого десятого человека симптомы могут сохраняться спустя три недели, а некоторые могут страдать месяцами. У пациентов, у которых развиваются тяжелые случаи COVID-19, симптомы следуют в соответствии с типичной схемой: аносмия, лихорадка и кашель в первые два дня, перерастающие затем в тяжелые респираторные симптомы, часто требующие госпитализации примерно через неделю.

Российское научное медицинское общество терапевтов совместно с Национальным научным обществом инфекционистов и Союзом реабилитологов России разработали методические рекомендации «Особенности течения Long-COVID-инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Этот консенсусный документ был опубликован № 1 журнала «Терапия» за 2022 г. [10]. Он не является догмой, ему необходимы дополнения, уточнения, поэтому в адрес названных ассоциаций специалистов можно направлять пожелания к этому документу, и они будут учтены в новой версии.

Long COVID — это персистенция SARS-CoV-2 в организме человека, то есть возникновение ситуации, при которой иммунная система не смогла полностью уничтожить коронавирус и вирусная инфекция перешла в хроническую форму.

В отличие от Long COVID, постковидный синдром возникает в результате недолеченного или вообще не леченного коронавируса, «когда вся борьба с коронавирусом была отдана на откуп иммунной системе организма, либо больного с ковидной пневмонией выписывали из стационара, как только он переставал быть кислородозависимым» [11].

Иными словами, Long COVID — это затяжной COVID-19, когда вирус продолжает оставаться в организме, при постковидном синдроме иммунная система справилась с коронавирусом, но серьезно от него пострадала. И Long COVID, и постковид должны быть в фокусе изучения врачей различных специальностей, а не только врачей-инфекционистов.

Систематический обзор и метаанализ данных, проведенные S. Lopez-Leon c соавт. в 2021 г., показали, что у пациентов в постковидном периоде отмечается более 50 долгосрочных эффектов данного заболевания [12]. Исследование выявило всего 18 251 публикацию, из которых 15 соответствовали критериям включения. Авторами работы была оценена распространенность 55 отдаленных эффектов, был проведен 21 метаанализ, в которых участвовали 47 910 пациентов. Срок наблюдения составил от 15 до 110 дней после заражения вирусом. Возраст участников исследования — от 17 до 87 лет.

Возможно, эти эффекты определяются генетическими особенностями индивидуума. Проявления постковида разнообразны: у некоторых пациентов наблюдается один-два симптома, у других — большее количество. Наиболее часто отмечаются патологии, которые являются доминирующими у конкретного пациента. Опрос, проведенный в январе 2020 г., показал, что наиболее часто встречаются жалобы на усталость, боли суставов, боли в груди, кашель и др. [13].

В разные фазы эпидемического процесса наблюдались различные проявления постковида. Так, при штамме Delta доминировали изменения в легких, отмечалась длительная легочная консолидация и процесс фиброзирования, к счастью, не более чем у 6–7% пациентов. Последствиями COVID-19 могут быть различные внелегочные проявления: кожные, кардиологическое, эндокринные, желудочно-кишечные, неврологические, почечные, печеночные и тромбоэмболические — спектр нарушений самый разнообразный.

К механизмам развития постковидного синдрома можно отнести следующие факторы:

1) иммунная дисрегуляция и аутоиммунные механизмы, синдром системного воспалительного ответа, нарушение гемостаза, васкулопатия, ТМА, эндотелиальная дисфункция;

2) дисбаланс в функционировании цитокинов, образующихся в результате действия ACE1 и ACE2 рецепторов;

3) прямое цитотоксическое действие вируса на клетки и длительная вирусная персистенция;

4) легочная, сердечная, нервная, эндокринная, почечная, ЖКТ и метаболическая дисфункция;

5) последствия состояния пациента, пролеченного ИБТ;

6) последствия состояния пациента, находившегося в критическом состоянии.

Развитие пандемии COVID-19 среди детей первоначально сопровождалось иллюзией, что коронавирусная инфекция обходит стороной людей в возрасте до 17 лет.

Согласно данным о заболеваемости из официальных источников в Российской Федерации, в 2020 и в 2021 гг. дети составляли не более 11% заболевших. Однако в 2022 г. ситуация изменилась, отмечалось увеличение доли детей в возрасте от 7 до 17 лет в общей структуре заболевших до 18%.

Суммируя данные по развитию пандемии в нашей стране, можем констатировать, что отмечается тренд расширения числа заболевших. Согласно официальным данным, на момент ноября 2022 г. в нашей стране перенесли коронавирусную инфекцию более 21 миллиона человек. Однако, к сожалению, не все случаи заболевания COVID-19 официально регистрируются в силу определенных обстоятельств.

Динамика изменения структуры форм тяжести коронавирусной инфекции в 2020–2022 гг. характеризуется снижением тяжести инфекции — доля тяжелых форм с 3,6% в 2020 году уменьшилась до 0,5%, наблюдаемые в первые 6 месяцев 2022 г. В течение следующих месяцев ситуация сохранялась.

Внелегочные проявления COVID-19 Кожные: Петехии • Сетчатое ливедо • Эритематозная сыпь • Крапивница • Пузырчатка • Перниоподобные поражения • Выпадение волос • Нарушение ногтевой пластины Кардиологические: Кардиомиопатия Такоцубо • Миокардиты/перикардиты • Нарушения ритма сердца • Сердечная недостаточность • Ишемия миокарда • Острое легочное сердце Неврологические: Головные боли • Головокружение • Энцефалопатия • Гийен-Барре • Нарушения сна • Вегетативные нарушения • Аносмия • Агевсия • Когнитивные и депрессивные расстройства • Парестезии Тромбоэмболии: Тромбоз мелких ветвей • ТЭЛА • Тромбозы в органах • Эндотелиальная дисфункция  Эндокринные: Гипергликемия • Диабетический кетоацидоз • Острый панкреатит • Деструктивный панкреатит Печеночные: Гепатит • Печеночная недостаточность Почечные: ОПП • Протеинурия • Гематурия • Нарушение канальцевой секреции Желудочно-кишечные: Энтерит • Тошнота/рвота • Анорексия • Клостридиальный колит

Клинические проявления инфекции, вызванной вариантом Omikron, характеризуются:

• снижением тяжести заболевания у взрослых пациентов и повышением риска госпитализаций у детей, преимущественно в возрасте до 5 лет;
• меньшей частотой развития аносмии, агевзии, симптомов интоксикации, диареи, МВС;
• отличительным признаком инфекции, вызванной вариантом Омикрон, является выраженная боль в горле.

Данные клинические проявления связаны с изменением генетических характеристик вируса, влияющих на патогенез инфекции [14].

Существует теория саморегуляции паразитарных систем, разработанная академиком РАМН В. Д. Беляковым с соавт. в 1976–1988 гг., которая объясняет механизмы внутренней саморегуляции эпидемического процесса и, соответственно, объясняет наблюдающуюся цикличность заболеваемости инфекционными болезнями.

Согласно теории В. Д. Белякова, основные факторы, объясняющие указанные механизмы:

1. Гетерогенность популяций паразита и хозяина:

• индивидуальная резистентность организма к возбудителю, напряженность коллективного иммунитета;
• вирулентность популяции возбудителя.

2. Изменчивость популяции паразита и хозяина при их взаимодействии.

3. Фазовая перестройка популяций паразита:

• фаза резервации (эпидемиологическое благополучие);
• эпидемического преобразования;
• эпидемического распространения;
• резервационного преобразования.

4. Роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса:

• формирование коллективов, миграция;
• активизация механизма передачи возбудителя;
• снижение иммунитета и резистентности.

Мы наглядно отмечаем, что помимо изменения геноварианта штамм SARS-CoV-2 снижает свою вирулентность или болезнетворность, но приобретает свойства к широкому физическому распространению в популяции, что и является ключевой задачей вируса. Важно отметить, что увеличивается число легких заболеваний и по мере развития процессов в них в большей степени вовлекаются дети, что наглядно приведено на примере города Москвы (табл.).

Вероятные векторы эволюции SARS-CoV-2, направленные на адаптацию к человеческой популяции, возможны по следующим направлениям:

• снижение вирулентности возбудителя и вследствие этого снижение летальности;
• повышение контагиозности, одним из проявлений ЭП может стать уменьшение доли бессимптомных форм за счет увеличения доли легких;
• формирование геноваринатов следующего поколения, способных уходить от иммунитета к предыдущим вариантам;
• преимущественное поражение детей и лиц молодого возраста [14].

Положительным образом на снижение риска развития осложнений COVID-19 повлияло появление препаратов этиотропной терапии, заключающейся в подавлении/элиминации вируса SARS-CoV-2, возбудителя COVID-19. Особое место занимают препараты, ингибирующие вирусную РНК-полимеразу: Арепливир (фавипиравир) — таблетки/форма для парентерального введения, Эсперавир (молнупиравир). Скайвира (нирматрелвир + ритонавир) является ингибитором основной протеазы SARS-CoV-2 (Mpro), также называемой 3C-подобной протеазой (3CLpro). Препараты этой группы действуют и на другие респираторные вирусы, позволяют при стереотипности симптомов рано назначать специфическую этиотропную терапию и добиваться успеха — скорейшего выздоровления и отсутствия его осложнения при коронавирусной инфекции. Все эти препараты включены во временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению COVID-19, начиная с 16 версии.

Литература

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2022. 340 с.

2. Cheng C. C. V., Ip J. D., Chu A. W. H., Tam A. R., Chan W. M., Abdullah S. M. U., Chan B. P. C. et al. Rapid Spread of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Omicron Subvariant BA.2 in a Single-Source Community Outbreak // Clinical Infectious Diseases. 2022. № 75. P. e44–e49. DOI: 10.1093/cid/ciac203.

3. Paleja A. A ‘Stealth’ Variant of Omicron Is Taking Over COVID-19 Infections [Electronic resource] // Interesting Engineering. 2022.01.24. URL: https://interestingengineering.com/a-stealth-variant-of-omicron-is-taking-over-covid-19-infections (accessed: 07.09.2023).

4. Pulliam J. R. C., van Schalkwyk C., Govender N., von Gottberg A., Cohen C., Groome M. J. et al. Increased risk of SARS-CoV-2 reinfection associated with emergence of the Omicron variant in South Africa // Science. 2022. № 376(6593). P. eabn4947. DOI: 10.1126/science.abn4947.

5. Chen D. Y., Kenney D., Chin C., Tavares A. H., Khan N., Conway H. L., Liu G. Q., Choudhary M. C. et al. Role of spike in the pathogenic and antigenic behavior of SARS-CoV-2 BA.1 Omicron // bioRxiv. 2022. October 14. DOI: 10.1101/2022.10.13.512134.

6. Charumilind S., Craven M., Lamb J., Sabow A., Singhal S., Wilson M. When will the COVID-19 pandemic end? [Electronic resource] // McKinsey&Company. 2022. July 28. URL: https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/when-will-the-covid-19-pandemic-end (accessed: 07.09.2023).

7. Harding L. The Covid-19 patients who have symptomps for months [Electronic resource] // The Guardian. 2020. May 15. URL: ttps://www.theguardian.com/world/2020/may/15/weird-hell-professor-advent-calendar-covid-19-symptoms-paul-garner (accessed: 07.09.2023).

8. Lam M. H., Wing Y., Yu M. W. et al. Mental Morbidities and Chronic Fatigue in Severe Acute Respiratory Syndrome Survivors: Long-term Follow-up // Arch Intern Med. 2009. № 169(22). P. 2142–2147. DOI:10.1001/archinternmed.2009.384.

9. Hastie C. E., Carson G., Merson L., Baillie J. K., Openshaw P. et al. Long Covid in adults discharged from UK hospitals after Covid-19: A prospective, multicentre cohort study using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol // Lancet Reg Health Eur. 2021. № 100186. DOI: 10.1016/j.lanepe.2021.100186.

10. Особенности течения Long-COVID-инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия: Методические рекомендации // Терапия. 2022. № 1. Приложение. С. 1–147. URL: https://therapy-journal.ru/archive/article/41434 (дата обращения: 07.09.2023).

11. Что такое «длинный COVID» и чем он опасен? [Электронный ресурс] // Змеиногорский вестник. 2021. 21 июля. URL: https://zmnvest.ru/news/novosti/chto-takoe-dlinnyy-covid-i-chem-on-opasen/#:~:text=Long%20COVID%20–%20это%20состояние%2C,так%20как%20остается%20носителем%20вируса (дата обращения: 07.09.2023).

12. Lopez-Leon S., Wegman-Ostrosky T., Sepulveda R., Rebolledo P., Cuapio A., Villapol S. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis // medRxiv. 2021. January 30. DOI: 10.1101/2021.01.27.21250617.

13. Vehar S., Boushra M., Ntiamoah P., Biehl M. Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection: Caring for the „long-haulers“ // Cleve Clin J Med. 2021. № 88(5). P. 267–272.

14. Горелов А. В., Плоскирева А. А., Музыка А. Д. Эволюция клинико-патогенетических особенностей коронавирусной инфекции COVID-19 // РМЖ. Медицинское обозрение. 2022. № 6(11). С. 626–634. DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-11-626-634.

15. Акимкин В. Г., Попова А. Ю., Хафизов К. Ф., Семененко Т. А., Тиванова Е. В., Тотолян А. А., Вершинина М. А., Плоскирева А. А. и др. COVID-19: эволюция пандемии в России. Сообщение II: динамика циркуляции геновариантов вируса SARS-CoV-2 // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2022. № 99(4). DOI: 10.36233/0372-9311-295.