 Тарас Александрович СКОРОМЕЦ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника Госпиталя для ветеранов войн по нейрореабилитации |
 Руслан Адамович ДМИТРИШЕН, кандидат медицинских наук, заместитель начальника Госпиталя для ветеранов войн по реабилитации |
 Ирина Станиславовна КЛЕНИНА, кандидат медицинских наук, заведующая отделением кардиологии Госпиталя для ветеранов войн |
 Юлия Семеновна МОХОВА, медицинский психолог Госпиталя для ветеранов войн |
Новая короновирусная инфекция сильно изменила жизнь на нашей планете. Мы узнаем все новые и новые последствия COVID-19. Известно, что точки особого воздействия короновируса — это не только легочная система, с которой мы привыкли ассоциировать осложнения короновирусной инфекции (пневмония и пневмониты, т. е. фиброзы легких), но и другие органы и системы организма. У переболевших COVID-19 может наблюдаться целый ряд осложнений — тромбоэмболических; сердечно-сосудистых (миокардит); церебральных; осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта; поражение почек и печени как результат не только атаки вирусной инфекции, но и достаточно тяжелой лекарственной терапии.
Этапы проведения реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших COVID-19, в принципе ничем не отличаются от таковых после любых острых состояний и патологий:
- I этап — ранняя реабилитация;
- II этап — стационарная реабилитация;
- III этап — амбулаторная и санаторно-курортная реабилитация.
В 2020 г. Госпиталь для ветеранов войн Санкт-Петербурга начал лечить пациентов с COVID-19, практически все его врачи прошли через «красную зону». В 2021 г. в рамках работы Госпиталя открылся Центр реабилитации, где началось оказание реабилитационной помощи пациентам, перенесшим COVID-19 и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). За прошедшие три года в нашем Центре получен определенный опыт реабилитации пациентов после короновирусной инфекции с коморбидной патологией, в основном касающейся суставов опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы в виде острого нарушения мозгового кровообращения.
В настоящий момент в Госпитале для ветеранов войн можно пройти I и II этапы реабилитации любому человеку, имеющему полис ОМС и направление из любого стационара. Также в Госпитале проходят реабилитацию пациенты из других городов и регионов, получившие направления из местных учреждений здравоохранения при наличии полиса ОМС. При отсутствии полиса реабилитация возможна на хозрасчетной основе. Лист ожидания в настоящее время недолгий, первоочередное право имеют льготные категории граждан.
Сейчас нередко высказывается опасение, что прохождение реабилитации в условиях лечебного учреждения может привести к микст-инфекции, и более благоприятна реабилитация в загородном реабилитационном центре. Однако опыт Госпиталя, реабилитационный центр которого планомерно работает с пациентами после короновирусной инфекции с коморбидной патологией, показывает, что микст-инфекция не была зафиксирована ни разу.
Рассмотрим этапы реабилитации.
Ранняя реабилитация начинается с палаты интенсивной терапии, затем продолжается на реабилитационных отделениях. Так было, к примеру, в 5 и 7 павильонах Ленэкспо, где был открыт временный госпиталь для лечения пациентов с короновирусной инфекцией и проходило лечение соответственно до 250 и 700 человек одновременно. Это был отклик реалии того времени: срочно требовалось подготовить место, где пациенты могли получать адекватную медицинскую помощь.
В условиях этого временного госпиталя лечение проводилось в соответствии со стандартами, и инструкторы лечебной физкультуры успешно занимались с пациентами, что хорошо сказывалось на их физическом и психологическом статусе.
Стационарная реабилитация — это второй этап комплекса реабилитационных мероприятий; на нем хотелось бы остановиться подробнее.
Павильон № 7 Ленэкспо в Санкт-Петербурге, переоборудованный под госпиталь для пациентов
с новой короновирусной инфекцией
Среди особенностей ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и COVID-19 можно выделить следующие:
- выраженная астения и тревожно-депрессивные состояния, которые обусловлены не ОНМК. Известно, что ОНМК нередко сопровождается развитием астенического и тревожно-депрессивного состояний. Топическая локализация очага поражения не соответствовала определенным зонам, астения при этом достаточно выражена;
- необходимость изоляционных мероприятий, поскольку существуют предположения, что вирус может выделяться до 90 дней с момента манифестации заболевания. Для
- данного этапа реабилитации отбираются пациенты с ПЦР-отрицательными результатами, с наличием антител, 70–80% имеют QR-код как доказательство прививки;
- учет факторов коморбидности при наличии постинсультных выпадений;
- строгий персонифицированный подход при назначении немедикаментозного лечения (ЛФК, ФТЛ, аппаратная кинезиотерапия);
- этапность применения высокотехнологичных методик аппаратной реабилитации;
- обязательный акцент на правильное дыхание. Во время проведения занятий, как групповых, так и индивидуальных с методистом лечебной физкультуры, используется оздоравливающая сила вокала (пациенты поют).
К условиям аппаратного реабилитационного лечения относятся:
- обязательное трехкратное определение сатурации кислорода: перед каждым занятием, сразу после тренировки и через 15 минут после (целевые значения не ниже 95%);
- последовательное назначение процедур (начиная с малозатратных, практически пассивных, с дозированным ростом нагрузки путем увеличения продолжительности
- занятий, интенсивности нагрузок, применения более энергозатратных методик);
- при снижении сатурации О2 ниже 93% любые занятия с физической нагрузкой необходимо прекращать!
Кислородотерапия
Оптимальным вариантом при реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, является гипербарическая оксигенация. Этот метод требует достаточно сложной дорогостоящей аппаратуры и специально обученного персонала. В Центре реабилитации Госпиталя для ветеранов войн используется нормобарическая кислородотерапия с использованием такого аппарата, как кислородная капсула. Она позволяет подавать кислород под небольшим повышенном давлении на 0,1 атмосферы.
Одним из обязательных условий пребывания пациентов в палатах являются кислородные концентраторы, которыми в настоящий момент Госпиталь полностью оснащен.
Последовательность назначения роботизированных средств реабилитации. В Госпитале имеется опыт использования более 10 лет аппарата для вертикализации ERIGO, разработанного и выпущенного в Швейцарии. Это достаточно надежная профессиональная техника, однако аппарат не оборудован мониторами, следящими за состоянием пациента. При вертикализации пациентов после долгого пребывания в лежачем положении необходимым условием является мониторирование давления, пульса и оксигенации, поэтому при использовании аппарата ERIGO должен быть задействован врач, постоянно проверяющий (каждые 2–3 минуты) показатели состояния здоровья пациента.
Также в Центре реабилитации Госпиталя для ветеранов войн используется аналог ERIGO — отечественный аппарат А-1, с биологической обратной связью (БОС) — монитором для пациента. Дополнительно он имеет монитор для непрерывного отслеживания пульса, давления и оксигенации. Таким образом при работе с аппаратом А-1 практически удалось исключить все отрицательные моменты и неприятные побочные действия вертикализации на аппарате ERIGO. Занятия на A-1 более эффективны и проще для персонала, так как не требуется постоянного наблюдения за пациентом, при выходе каких-либо параметров за рамки установленных диапазонов, аппарат подает звуковой сигнал.
Вертикализация позволяет осуществлять, помимо прочего, также когнитивную реабилитацию, так как при указанной методике у пациентов происходит улучшение когнитивных функций. Этот эффект наблюдается любом возрасте, при любой патологии.
Если пациент более активен, то вертикальная нагрузка дозируется на аппарате GT-1 (gait trainer — тренер походки). Несмотря на давность его разработки, этот прибор весьма полезен, так как позволяет проводить занятия на нижних конечностях с минимальной нагрузкой и минимальной скоростью движения, что особенно актуально для пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке.
Простые аппараты, такие как Artromot для восстановления движения в суставах, используются для процесса реабилитации при плегиях в случаях поражения центральной нервной системы или помощи после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава. Аппарат также позволяет использовать персонал-замещающую технологию.
Госпиталь располагает также новыми комплексами, которые можно назвать уникальными. Такими как единственный в своем роде аппарат AMADEO для восстановления активных движений в кистях. Следует подчеркнуть, что, как и прочие аппараты, о которых пойдет речь далее, он предусматривает запись и документацию занятий, оценку эффективности любой процедуры, что очень важно для эффективного реабилитационного лечения.
Применение AMADEO показано для пациентов с нарушениями мелкой моторики дистальных отделов верхних конечностей. Данный аппарат является единственным механизированным устройством для восстановления активных движений в пальцах, включая большой, причем позволяет работать одновременно всеми пальцами, последовательно или отдельно каждым. В зависимости от возможностей пациента и показаний может быть применен как активный, так и пассивный режим работы.
Аппарат позволяет производить объективную оценку изометрической силы, объема движений, наличия спастичности, настраивается с учетом индивидуальных особенностей, позволяет оценивать прогресс проводимого лечения. Программное обеспечение тренажера AMADEO включает игровые задания, направленные на достижение цели, позволяющие дольше удерживать внимание и повышать мотивацию пациента.
Этот аппарат работает на основе биологической обратной связи. Напомним, что при спастических поражениях центральной нервной системы развивается спастический парез. Поэтому основное направление реабилитационного лечения направлено на отработку разгибания.
Аппарат DIEGO для верхней конечности предназначен для разработки движения в локтевом и плечевом суставах и дает возможность одновременно работать и левой, и правой рукой, что особенно важно при наличии грубых нарушений в одной руке, тогда второй рукой можно помогать в движениях. Аппарат DIEGO позволяет производить объективную оценку объема движений и предназначен для пациентов с моторными дисфункциями верхних конечностей. Его особенности:
- тренировка и реабилитация одной или двух рук одновременно с функцией сопротивления движениям и оценкой спастики;
- лечение и диагностика на одном аппарате;
- широкие возможности персонализации для каждого пациента;
- биологическая обратная связь в реальном времени и мотивационные игры, направленные на достижение цели.
Стабилоплатформа (система КОБС) — это система для тренировки координации, баланса и силы (КОБС = Координация, Баланс и Сила). Эта система позволяет проводить изолированно упражнения для левой и правой ноги в зависимости от того, какая больше пострадала. Это многофункциональная платформа для диагностики и тренировки опорно-двигательных навыков и когнитивных нарушений с БОС. Основными преимуществами системы является наличие обратного контроля с легко понятными, но с постоянно измененяемыми задачами. Она дает максимальную мотивированность и оптимальную настройку уровня эффективности упражнения с большим числом повторений с четкими и немедленными подсказками (т. е. обучение в процессе выполнения), с точным измерением и ведением документации о результатах и эффективности упражнений.
Интерактивные занятия посредством стабилоплатформы также благотворно сказываются на когнитивном состоянии пациентов. Им интересно заниматься, потому что они играют. Платформа симулирует движения, типичные для горных и водных лыж, поэтому с особенным удовольствием на ней занимаются пациенты, приверженные этим видам спорта.
Еще один интересный аппарат — дорожка C-mil — проекционная дорожка, которая готовит пациента к условиям повседневной жизни. Она представляет собой реабилитационный комплекс для анализа и коррекции нарушений ходьбы и координации движений с помощью расширенной виртуальной реальности. Ее особенности:
- благоприятные и стимулирующие условия реабилитации;
- вариативность упражнений;
- тренировка различных видов походки.
Занятия с пациентами на тренажерах в Госпитале проводятся тем же методистом лечебной физкультуры, который ведет индивидуальные занятия без тренажеров. Таким образом расширяются его возможности в плане реабилитационного процесса и, кроме того, специалист четко видит результаты.
В Госпитале имеется также аппарат ЭкзоАтлет, который используется для лечения пациентов со спинальной патологией более, чем с гемипарезами или гемиплегиями.
Аппарат DST-8000 Triple Pro для тренировки пациентов сочетает в себе три тренажера:
- лестницу,
- наклонный пандус для ходьбы вверх и вниз с разными углами наклона,
- горизонтальные брусья.
Тренажер имитирует задачи, с которыми сталкиваются люди ежедневно: подъем и спуск по наклонной поверхности и лестницам со ступеньками разной высоты.
Итак, комплексная реабилитация пациентов в обязательном порядке включает следующие пункты:
- оценка функционального состояния пациента;
- определение основной цели двигательной реабилитации;
- персонализированный подход к методам роботизированной кинезиотерапии;
- подбор соответствующей аппаратуры. Для реабилитации верхней конечности — аппараты ARTROMOT, DIEGO, AMADEO. Для реабилитации нижней конечности — GT-1, C-MILL, DST8000, а также достаточно аппарат LOKOMAT, который широко используется в реабилитационном процессе в Госпитале с 2009 г.;
- при хорошей толерантности к нагрузке ежедневное чередование тренажеров;
- обязательное документирование результатов (объективизация + мотивация);
- психологическая поддержка.
Работа Центра реабилитации Госпиталя для ветеранов войн основана на комплексности и индивидуальном подходе. Это позволяет добиться положительных результатов в восстановлении пациентов в постковидный период.
