«Эвтаназия» — «благая смерть» (от греч. эв — хорошо, танатос — смерть). Этот термин был введен английским философом XVII в. Фрэнсисом Бэконом: «Долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным симптомом. Если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия», — написал он в 1623 г. в своей статье для журнала «Новый органон». Очевидно, что Бэкон имел в виду сострадательное, заботливое, внимательное, милосердное отношение к умирающему больному.
Однако в XIX в. термин «эвтаназия» приобретает иное значение; он означает «умерщвление пациента из жалости» и имеет целый ряд значений: ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; прекращение жизни лишних людей; предоставление человеку возможности умереть.
Однако смерть — это не только физическое, химическое и биологическое явление, и изучать его должны не только патофизиологи. Смерть — это еще и мощное эмоциональное состояние, это душевные терзания, это особое духовное состояние человека.
«Я жить хочу! — кричит он, дерзновенный.
Пускай обман! О, дайте мне обман!»
И в мыслях нет, что это лед мгновенный,
А там, под ним — бездонный океан.
Бежать? Куда? Где правда, где ошибка?
Опора где, чтоб руки к ней простерть?
Что ни расцвет живой, что ни улыбка, —
Уже под ними торжествует смерть.
Слепцы напрасно ищут, где дорога,
Доверясь чувств слепым поводырям;
Но если жизнь — базар крикливый Бога,
То только смерть — его бессмертный храм.
А. А. Фет
Период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» следует называть «зоной неопределенности». В этой ситуации врачи принимают окончательное решение о продлении жизни или констатации биологической смерти пациента.
Директор Центра биоэтики ИФПИ МосГУ
член-корреспондент РАН, доктор философ. наук
Б. Г. Юдин
Говоря о состоянии предсмертия, приходится констатировать существование некоего промежуточного периода. Именно в этой ситуации врачи решают вопрос , продлевать ли реанимационные мероприятия. Любой клиницист из опыта знает, насколько сложен бывает выбор.
Эту зону неопределенности очень хорошо описал Алексей Николаевич Толстой в детской сказке «Золотой ключик или приключения Буратино»: «Сова приложила ухо к груди Буратино.
— Пациент скорее мертв, чем жив, — прошептала она и отвернула голову назад на сто восемьдесят градусов.
Жаба долго мяла влажной лапой Буратино. Раздумывая, глядела выпученными глазами сразу в разные стороны. Прошлепала большим ртом:
— Пациент скорее жив, чем мертв…
Народный лекарь Богомол сухими, как травинки, руками начал дотрагиваться до Буратино.
— Одно из двух, — прошелестел он, — или пациент жив, или он умер. Если он жив — он останется жив или он не останется жив. Если он мертв — его можно оживить или нельзя оживить».
Это состояние неопределенности очень хорошо известно врачам. Однако и наука, и приказ Минздрава дают четкий критерий констатации смерти. Смерть человека — то смерть мозга, и известный всем врачам приказ Минздрава однозначно указывает способ констатации смерти мозга.
В случае с новорожденным смерть констатируется несколько иначе: если ребенок рождается в родильном зале, то оцениваются четко сформулированные приказом признаки живорождения: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация сосудов пуповины, спонтанное движение мускулатуры (Приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»). При наличии хотя бы одного признака пациент считается живым, и ему оказывается реанимационная помощь. Если нет ни одного признака живорождения, то пациент однозначно мертв, и помощь ему не оказывается.
В зоне принятия решений, то есть в зоне неопределенности, существуют две равно неверные стратегии: либо бесконечно реанимировать уже умершего человека, либо умерщвлять еще живого. При этом бесконечное реанимирование этически и морально недопустимо, об этом говорится в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви: «Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную и непостыдную мирную кончину».
В XXI в. внимание законодателей и общественности привлекли проблемы, связанные с эвтаназией, тем самым они вышли за пределы компетенции медицины. Появилось выражение «умереть достойно», «по-человечески»; под достойной смертью стала пониматься смерть без лишних страданий.
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» эвтаназии посвящены статьи 45 и 71. Статья 45 накладывает запрет на эвтаназию: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». В статье 71 «Клятва врача» указано, что лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования при получении документа о высшем профессиональном образовании дают клятву врача, где обещают «проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии». Однако несмотря на четко высказанную позицию государства по отношению к эвтаназии, в СМИ постоянно поднимается вопрос о легализации эвтаназии в России.
Умерщвление — это вторая сторона медали, порой велик соблазн ускорить смерть тяжелобольного человека. К сожалению, в нашем мире присутствует и активная эвтаназия, особенно когда мы говорим о перинаталогии, о введении фетацида ребенку, которому предстоит родиться со множественными пороками развития.
Но как смотрит на это закон? К сожалению, в законе присутствуют несостыковки. И если статьи 45 и 75 четко говорят, что врач не имеет права допустить ни активную, ни пассивную эвтаназию, то статья 20 позволяет гражданину отказаться от медицинского вмешательства, то есть индуцировать врача на оказание пассивной эвтаназии, не предоставляя ему лечения.
Для понимания того, как относятся к проблеме эвтаназии сами врачи, был проведен опрос студентов 1 и 2 курсов лечебного факультета СГМУ (Архангельск), которые еще не работали в клиниках, и 20 практикующих врачей-педиатров, стаж работы которых составлял от 5 до 25 лет. Им были заданы вопросы, касающиеся гуманности и допустимости эвтаназии. 31% высказались за проведение эвтаназии, 24% против и 45% затруднились с ответом. Причем опытные врачи высказывались «за» чаще, чем молодые.
Еще в 1991–1992 гг. среди российских медиков был проведен опрос на тему: «Поддерживаете ли вы эвтаназию?». Тогда 49% врачей в возрасте 21–30 лет ответили «да» [4]. В 1999 г. при опросе врачей Твери 26,6 % поддержали эвтаназию [1]. При опросе врачей-педиатров Архангельской области 31% высказался о гуманности эвтаназии, а 43% сочли необходимым разрешить эвтаназию в России. Таким образом больше половины врачей либо пока находятся на распутье, либо уже точно для себя решили, что эвтаназию в России ввести необходимо. При этом на вопрос, стоит ли считать эвтаназию спасением для больного, всего 7% врачей ответили положительно. Следовательно, врачи готовы признать эвтаназию, понимая, что она не есть спасение для больного. Более того, на вопрос: «Если бы ваш родственник, бабушка, дедушка, ваш близкий человек попросил об эвтаназии, как бы вы поступили?», — почти пятая часть врачей ответила: «Да, я бы пошел на эвтаназию».
Это отношение врачей к эвтаназии представляется непонятным до тех пор, пока мы не обратим внимания на условия их работы. Большей частью в опросах принимали участие медики, работающие в маленьких районных больничках. Условия для помощи больным в них самые неутешительные: обезболивающих недостаточно или нет, количество койко-мест покрывает потребность в лучшем случае работоспособного населения. Если человек — пенсионер, его не возьмут в больницу. Если человек страдает неизлечимым заболеванием — аналогично.
Вместо того чтобы сообща бороться за наличие лекарств, коек для паллиативной помощи, хосписы, — врачи готовы идти по пути наименьшего сопротивления и умерщвлять больных, ожидая закона о разрешении эвтаназии.
Безнадежные больные неинтересны врачам. Врачи настроены на победу, по их представлениям лечить человека стоит только ради выздоровления, о смерти даже думать неприлично.
Основатель и главный врач Первого московского хосписа
В. В. Миллионщикова (1943–2010)
На занятиях по клиническим дисциплинам в медицинских вузах об умирающих и умирании практически не говорится. Постепенно кое-где начинают вводиться курсы преподавания паллиативной помощи, но на настоящий момент повсеместно этот курс отсутствует. В общественном сознании, в сознании студента-медика превалирует желанный образ врача-победителя, который одолел болезнь. Несоответствие реальности этому образу вызывает желание укрыться от этой реальности, уйти от проблемы, чем, по сути, и является эвтаназия.
Почему так много студентов готово оправдать эвтаназию? Дорогие коллеги, мы с вами воспитали поколение, которое выросло в созданном нами обществе потребления, где главное — потреблять товары, продукты и услуги. Человек, лишенный сил полноценно потреблять наличествующее изобилие, лишается интереса жить. Об этом хорошо сказал еще 100 лет назад Александр Васильевич Смирнов: «Пусть наша страна превратится в земной рай, пусть будет установлен наилучший социальный строй, пусть не будет бедности и нужды, но если при этом у человека не будет никаких иных высших ценностей, кроме еды, питья, распущенности, он все равно придет в конце концов к той мысли, что жить не стоит, так как светская жизнь действительно есть для человека бессмысленная нелепость».
Особая сложность принятия решения связана с тем, что эвтаназия может осуществляться двумя путями: либо активным («метод наполненного шприца»), либо пассивным («метод отложенного шприца»), когда больной умирает без оказания медицинской помощи. Юридически в России запрещена активная эвтаназия. При уточнении вопроса «Смогли бы Вы собственноручно прекратить жизнь страдающего и безнадежного больного?» 18,5% врачей ответили «да», 54,1% — «нет» и 27,4% — затруднились с ответом, таким образом 18,5% врачей готовы нарушить закон и прибегнуть к активной эвтаназии [2]. В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 19 «Право на медицинскую помощь» в пункте 5.8 определено, что пациент имеет право на «отказ от медицинского вмешательства». Как должен относиться врач к подобным просьбам?
О чем на самом деле просит человек, умоляя: «Убей меня»? Он просит о помощи. Он пытается докричаться до окружающих, пробить кору равнодушия и лжи, но его крик о помощи часто остается без ответа.
В. В. Миллионщикова
Больные подобны открытому нерву, все их чувства обострены. И когда с настроением: «скорее бы ты помер», — вокруг тебя ходят близкие, любой человек попросит об эвтаназии.
Альтернативой эвтаназии выступает паллиативная помощь. В статье 36 федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение: «Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан».
Основным средством паллиативной помощи должно стать милосердие. Милосердие — это проявление человеческого в человеке, или, как писал В. И. Даль, «сердолюбие, готовность делать добро всякому, любовь на деле».
Россия — милосердная страна. 16 апреля 1996 года Россия подписала Протокол № 6к «Конвенции о защите прав человека и основных свобод» относительно отмены смертной казни (в мирное время). Мы приняли закон относительно запрета смертной казни, который действует отнюдь не во всех странах мира. Почти в 50 странах мира смертную казнь продолжают использовать как высшую меру наказания. В России наложен запрет на казнь убийц и педофилов. Но наше милосердное общество, тем не менее, ожидает немилосердного закона о возможности убийства своих сограждан, страдающих от боли, чтобы освободить свою совесть от решения проблемы достойного умирания.
«Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан», — декларирует Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 36). Об этом записано и в Основах социальной концепции РПЦ: «Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь и пастырское попечение. Все это имеет целью обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью». И закон Российской Федерации тоже говорит о паллиативной медицинской помощи в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных.
Не всех можно вылечить. Но если приложить усилия, то можно сделать достойной жизнь каждого, совершенствуя, в первую очередь, амбулаторную помощь умирающим больным. И умирающий член семьи будет окружен заботой близких людей.
Умирание — это особое время человеческой жизни, и медицина должна помочь человеку по-человечески умереть.
Создатель и первый главный врач
первого российского хосписа,
доктор мед. наук профессор А. В. Гнездилов
При невозможности пребывания больного в домашних условиях должны быть созданы все возможности для госпитализации умирающего человека в хоспис. Именно цель хосписов — сохранить и человеческое достоинство умирающих больных, и возможность для них полноценного личностного общения. Андрей Владимирович Гнездилов, главный врач первого российского хосписа, уже 15 лет назад писал о принципах деятельности хосписной службы.
И главное здесь то, что хоспис — это не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые. И если не такие, а «бронированные» сотрудники будут работать в стенах паллиативных отделений, то смысл хосписной службы будет утрачен.
Русская Православная Церковь непременно должна присутствовать на отделениях паллиативной помощи, нести в их стены сострадание и милосердие Христово, обучать ему, утешать умирающих.
Смерть — это часть человеческой реальности. Достойная смерть может включать в себя право на лечение при помощи гуманных методов: они должны облегчать страдания, помогать умирать спокойно. Такое гуманное лечение всегда заканчивается естественной смертью, без искусственной ее провокации. Умирание — это особое время человеческой жизни, и медицина должна помочь человеку умереть по-человечески. Для этого и создаются хосписы, позволяющие сохранить человеческое достоинство больных и возможность личностного общения за счет дополнительного внимания и качественного ухода, личностного отношения к каждому пациенту.
Принципы деятельности хосписной службы в России
За смерть нельзя платить.
Хоспис — дом жизни, а не смерти.
Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному.
Хоспис — не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.
Хоспис — это мировоззрение гуманизма.
Хоспис — альтернатива эвтаназии
А. В. Гнездилов
В хосписе применение анестезии не ограничивается сугубо медицинскими задачами купировать боль. Задача не в том, чтобы боль стала переносимой. Задача в том, чтобы пациент не ощущал дискомфорта. Поэтому здесь допустимо применение большего количества обезболивающих средств, чем в обычных больницах. В хосписах пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис — поистине действенная альтернатива эвтаназии. Умирание становится здесь для человека временем осмысления жизни, возможностью достойно принять смерть.
О Господи, как совершенны
Дела твои,— думал больной,—
Постели, и люди, и стены,
Ночь смерти и город ночной.
Я принял снотворного дозу
И плачу, платок теребя.
О Боже, волнения слезы
Мешают мне видеть тебя.
Мне сладко при свете неярком,
Чуть падающем на кровать,
Себя и свой жребий подарком
Бесценным твоим сознавать.
Кончаясь в больничной постели,
Я чувствую рук твоих жар.
Ты держишь меня, как изделье,
И прячешь, как перстень, в футляр.
Б. Л. Пастернак
Литература
1. Лаврикова И. Н. Тверские врачи: отношение к эвтаназии // Социологические исследования. 1999. № 5. С. 95–98.
2. Карп Л. Л., Потапчук Т. Б. Проблема эвтаназии «за» и «против» // Социологические исследования. 2004. №2. С. 137.
3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Легальна ли эвтаназия в России. Веб-издание [электронный ресурс]. http://www.kakprosto.ru/kak-814233-legalna-li-evtanaziya-v-rossii#ixzz3R9PEtfGe (дата обращения 11.01.2016).
