Церковно-медицинский журнал

Пневмония — актуальная проблема Российского здравоохранения

Автор:А. Г. Чучалин
24 Апреля 2017

Всем вам хорошо известна история Военно-медицинской академии. В этих стенах когда-то работали самые выдающиеся ученые нашей страны, физиологи, гематологи, хирурги, терапевты, впоследствии составившие славу и гордость академии. К слову сказать, в этой аудитории, когда-то, более 150 лет назад читал лекции Сергей Петрович Боткин. Его рабочий день всегда начинался очень рано, с посещения созданной им самим лаборатории. Он просматривал мазки мокроты, делал анализы крови и отправлялся к больным. Позже к нему присоединялись курсанты, и они вместе начинали так называемый клинический разбор того или иного больного. Весь его день, до позднего вечера, проходил в постоянной работе: в лаборатории, на лекциях, у постели больного. Что же касается лекций, то к каждой из них С. П. Боткин готовился самым тщательным образом. Вообще наши выдающиеся ученые всегда очень трепетно относились к встречам с молодой аудиторией. 
В свою очередь и я принимаю на себя большую ответственность, выступая перед вами.
Итак, в этой аудитории когда-то прозвучал термин «крупозное воспаление легких». Термин, который существует только у нас, в России. Почему же С. П. Боткин так назвал эту болезнь? Он наблюдал очень тяжелого больного, у которого был кашель и отделялась мокрота, напоминавшая мокроту при дифтерии, с примесью фибрина. Боткин пришел к этому больному со своими курсантами на следующий день, через два дня, через три, наблюдая развитие болезни. Такое тщательное, разностороннее исследование больных помогло Боткину сделать многое для решения проблемы легочного здоровья. По инициативе Сергея Петровича Боткина была создана Александровская больница, где было положено начало медицинской статистике [1]. 

Александровская городская барачная больница в память С. П. Боткина

Сохранилась карточная отчетность Александровской больницы, и хотя в то время не было ни рентгенографии, ни других тонких анализов, которые мы делаем сегодня, однако были те исследования, которые позволяли судить о степени тяжести заболевания, скажем, исследование содержания остаточного азота, изменения в анализах мочи. Также до нас дошли сведения о летальности в Александровской больнице в тот период времени. Летальность составляла 15–20% больных в год. К сожалению, мы и сегодня на этой цифре.
Как вы хорошо знаете, пневмония — это всегда лихорадка, температура. А если температуры нет — то это вообще беда! Пневмония в разгаре, а у человека нет температуры, он не сопротивляется, организм не улавливает ту катастрофу, которая происходит. Вот тут нужно бить тревогу. Вот, собственно, Сергей Петрович Боткин и показал все многообразие пневмоний. Он описал пневмонию у больного с заболеванием почек, у больной с анемией, описал, как протекает пневмония при брюшном тифе. Все это были совершенно разные пневмонии. Он показал то множество масок, под которыми может скрываться пневмония. И я вам очень советую, особенно нашим молодым врачам, обязательно прочитайте лекции Сергея Петровича Боткина [2]. 

Status gastralgicus 

Status gastralgicus — абдоминальный вариант течения инфаркта миокарда; проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспепсическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии; возможна иррадиация болей в спину (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, 1909 г.).


Главным образом разделы, посвященные аускультации, тактике ведения больного с пневмонией, инфекционного больного, обследованию печени. Вспомните болезнь Боткина, Брайтову болезнь. Особое внимание уделите разделу, посвященному аускультации сердца, потому что он много занимался миокардитами. Тогда не было инфаркта миокарда, эта болезнь была неизвестна. Сергей Петрович умрет от инфаркта миокарда в возрасте 57 лет [3]. Сам он считал, что у него тяжелое заболевание желчевыводящих путей, которому он уделял большое внимание, но его стенокардия носила атипичный характер. В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско назовут его состояние status gastralgicus. Он лечился во Франции, готовился к операции на желчевыводящих путях, но, к сожалению, внезапная смерть, как это бывает при коронарной болезни, оборвала жизнь этого замечательного терапевта и ученого.

«Беспрерывная напряженная работа сказалась на здоровье С. П. Боткина. В зимнем семестре 1881/1882 г. у него появился тяжелый приступ грудной жабы, заставивший его в течение трех суток неподвижно просидеть в кресле. Н. И. Соколов, один из любимых учеников Сергея Петровича, лечивший его в это время, отметил шум перикарда...
Летом 1886 г. в Финляндии С. П. Боткин потерял любимого 5-летнего сына, в связи с чем он вновь перенес мучительный приступ грудной жабы. Новый приступ болезни был в конце 1889 г., когда Боткин лечился в Ментоне (Франция). Смерть наступила 12 декабря 1889 г. в 12 часов 20 минут дня. До последней минуты жизни Сергея Петровича не покидал Н. А. Белоголовый, его домашний лечащий врач и старый друг» [3].

 Систематический обзор, Мета-анализ

Систематический обзор (systematic review) — это аналитико-синтетическое исследование, обобщающие результаты качественных клинических исследований на основе строгих критериев поиска и отбора, и «усредняющее» результаты, полученные в разных работах; это применение стратегий, которые ограничивают систематическую ошибку при сборе, критической оценке и синтезе исследований по конкретной теме. Задача систематического обзора – критический обзор публикаций по конкретной проблеме, связанной со здоровьем; в нем используются точные, стандартизированные методы отбора и оценки статей. Систематический обзор может включать количественный синтез результатов отдельных однородных исследований с помощью мета-анализа.
Мета-анализ (meta-analysis) — понятие научной методологии, означает объединение результатов нескольких исследований методами статистики для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез.
Но давайте перенесемся в сегодняшний день. У моего выступления есть определенные цели: я хотел бы ввести вас в современную трактовку проблемы пневмонии. 


Но давайте перенесемся в сегодняшний день. У моего выступления есть определенные цели: я хотел бы ввести вас в современную трактовку проблемы пневмонии. И, сохраняя традиции военно-медицинской школы, я хотел бы выступить перед вами так, как выступает военный врач: дать четкое понимание диагностического алгоритма и алгоритма действий врача, который лечит больного с пневмонией.
Первое, что я должен сказать в своей лекции, это то, что у меня нет конфликта интересов. Моя лекция не финансируется, я не занимаюсь рекламой каких бы то ни было приборов, лекарственных препаратов и так далее [4].

Второе, на что хотелось бы обратить внимание, это те данные, на которых основано мое выступление. Сейчас очень много различной медицинской литературы, но есть та, которая основана на доказательствах. Это систематические обзоры и мета-анализ (2013–2014 гг.): пневмония у детей — 7, пневмония у взрослых, лечение — 10, нозокомиальная пневмония — 10, пневмония, новые диагностические подходы — 10 систематических обзоров. Один систематический обзор суммирует порядка тысячи работ, представляете, какая армия больных стоит за одной такой работой? В настоящее время я готовлю школу для наших молодых экспертов, с тем чтобы научить их методам систематического обзора и мета-анализа.

Современные эпидемиологические данные пневмонии по России

Следует отметить, что С. П. Боткин был одним из первых клиницистов, который стал заниматься вопросами эпидемиологии [1]. Мы говорим о деятельности таких врачей «высший пилотаж», потому что это врач, который хорошо понимает, как поставить вопрос, как сформировать дизайн исследования, как собирать информацию, как ее обрабатывать, как сделать выводы и т. д.

С. П. Боткин является создателем эпидемиологического общества в России, целью которого было предотвращение распространения инфекционных заболеваний. Печатным органом эпидемиологического общества был «Эпидемический листок». По инициативе Боткина создана первая в России инфекционная больница, где впервые началось систематическое изучение инфекционных больных, была сформирована отечественная школа врачей-инфекционистов, была создана первая санитарная карета, первая дезинфекционная камера, химико-физиологическая лаборатория; заложены основы медицинской статистики. Совокупность мер позволила снизить летальность в Санкт-Петербурге в 1860–1870 гг. в три раза [1, 5].

Обратите внимание на данные, которые приводит Роспотребнадзор по заболеваемости пневмонией в России за январь 2015 г. Мы стали мониторировать число больных с диагнозом «пневмония» еженедельно и отметили резкое увеличение числа больных, до 12 000, в январе 2015 г. и последующие всплески заболеваемости в марте–апреле и мае 2015 г. Что произошло, почему пневмония в 2014–2015 гг. стала такой острой проблемой? Это связано со сложностями своевременной массовой вакцинации в России. Надо сказать, что некоторые военные врачи (в частности главный эпидемиолог Министерства обороны РФ, доктор медицинских наук, профессор П. И. Огарков) провели массовую вакцинацию солдатских коллективов против пневмококка. Они пошли по правильному пути. И я считаю своим достижением внедрение вакцинации призывников, как групп высокого риска по заболеваемости пневмонией, еще на призывном пункте.
Как вы считаете, сколько человек умерло от пневмонии в России в прошлом году? Больше 40 тысяч. И это те смерти, которые можно было предотвратить.

Пневмония является ведущей причиной инфекционных заболеваний и смертельных исходов [6]. Меняется структура возбудителей. Возрастает роль ассоциаций вирусов и бактерий. А среди вирусов, кроме гриппа, особенно в 2014–2015 гг., высокие позиции занял риновирус.

По данным статистики, в России ежегодно более 1 500 000 человек переносят пневмонию. И обратите внимание, что около 1 000 000 человек в лечебные учреждения не обращаются, это «пропущенные» больные. Эта цифра говорит о том, что на 1000 человек где-то 5–6 из них ежегодно переносят пневмонию. Число больных с диагнозом «пневмония», госпитализированных в стационары терапевтического профиля, превысило 600 000 человек. А в прошлом, 2013 г., ни по одной болезни не было такого массового поступления больных в стационары. При этом по-прежнему сохраняется высокий процент гипо- и гипердиагностики. Наша задача состоит в том, чтобы улучшить диагностику на ранних этапах.

Смертность возросла в последние 2 года и превышает 12%. Это страшная цифра. Причем из всех городов России только в Благовещенске была принята специальная программа ведения этих больных. Там, в Благовещенске, врач скорой помощи, заподозрив у больного пневмонию, сообщает об этом в больницу, и в течение 40–60 минут этому больному делается рентгенография, анализы крови, определяется его гемодинамическая стабильность, наличие признаков сердечной недостаточности и так далее. Я хочу подчеркнуть, что к больному с пневмонией следует относиться так же, как к больному с инфарктом миокарда, то есть действовать быстро в рамках конкретного алгоритма. Конечно, больные с пневмонией очень гетерогенны, они различаются по степени тяжести. Степень тяжести мы определяем, пользуясь медицинским калькулятором. Например, для 5 класса, когда количество баллов больше 130, смертность составляет 27,0%.

Индекс тяжести и смертность

Класс Баллы     Смертность, %
I нет предиктора  0,1
II  < 70  0,6
III   71–90  0,9
IV   91–130    9,3
V    > 130   27,0

К слову сказать, церковь также является местом, где происходит контаминация некоторых вирусных заболеваний и там, конечно, тоже должны быть предприняты определенные меры профилактики.

Для какой врачебной специальности пневмония является актуальной? Кто лечит этих больных? Это терапевты, пульмонологи, фтизиатры, кардиологи, нефрологи, гематологи, инфекционисты, хирурги, профпатологи. Но у каждого из них есть свой «оттенок», их больные по-разному переносят пневмонию. 

В плане терминологии различают приобретенную, бактериальную, вирусную, крупозную, бронхопневмонию, очаговую, интерстициальную, аспирационную и вторичную пневмонию. В своей практике врач встречает все это огромное многообразие пневмоний и должен уметь описать индивидуальность своего больного. С. П. Боткин одним из первых доказал, что к каждому больному врач должен подходить индивидуально, учитывая особенности возраста, анатомического строения, состояния нервной системы, условий жизни и работы [7].

Вы помните такого персонажа мифов Древней Греции как Прокруст? Обманом он заманивал в свой дом путников, укладывал на свое ложе и тем, кому оно было велико, вытягивал ноги, а кому было коротко — отрубал, по длине этого ложа. «Прокрустово ложе». Вот что-то похожее происходит и с пневмониями.

Диагностический алгоритм пневмонии

Итак, я хотел бы перейти к основной части своего выступления, посвященной диагностическому алгоритму и плану действий врача и лечебного учреждения, в котором он работает. В случаях, о которых мы сейчас будем говорить, мы выделяем инфекции верхнего отдела дыхательных путей (ринит, назофарингит, ларингит, трахеит и др.), среднего отдела дыхательных путей (трахеобронхит, бронхит, бронхиолит) и нижнего отдела дыхательных путей (пневмония). Опасна инфекция среднего отдела дыхательных путей, потому что одним из ее проявлений является такая тяжелая болезнь как бронхиолит, это всегда дыхательная недостаточность. Пневмония — это всегда альвеолит, при котором в альвеолярном пространстве формируется экссудат, о чем, в свое время, писал С. П. Боткин.

Хотелось бы развить концепцию, объединяющую ситуацию острого коронарного синдрома (ОКС) и пневмонии. Это общие концепции. В случае ОКС мы говорим: нужно дать нитроглицерин, аспирин и транспортировать больного в тот стационар, где есть отделение ангиографии, где могут провести коронарографию и стентировать этого больного. Мы считаем время от двери до введения баллона в коронарную артерию. Чем меньше это время, тем больше шансов спасти миокард, чтобы не образовалось некроза, чтобы миокард только «поспал», но глубоко не вошел в некротические процессы. Вот эту концепцию, один к одному, надо перенести на ситуацию с пневмонией. При пневмонии человек должен в течение четырех часов получить антибактериальную терапию.

«Золотой стандарт» при постановке диагноза включает: температуру тела, кашель и продукцию мокроты, данные физикального обследования, лейкоцитоз, лейкопению, данные имидж-диагностики. Все это, за исключением последнего пункта, относится, пожалуй, к Боткинскому периоду. Но именно С. П. Боткин настолько искусно проводил аускультацию легких, что по мастерству приближался к тому, что сейчас мы называем имидж-диагностикой [7].

Первый день. Итак, что мы должны сделать в первый день? Мы должны собрать эпидемиологический анализ, узнать, откуда наш больной. Провести клиническое обследование, что имеет очень большое значение при пневмонии. Измерить кислородный пульс — провести пульсоксиметрию. На это уходит приблизительно 15 секунд. И если у больного сатурация кислорода ниже 90%, а больной может производить неплохое впечатление, знайте, что перед вами тяжелый больной. Он требует кислорода, помещения в палату интенсивной терапии, он требует совершенно иной тактики. Гипоксемический больной плохо будет отвечать на антибиотики, глюкокортикостероиды и всю остальную терапию, которая будет проводиться. Когда врачи начали измерять кислородный пульс, они стали правильно сортировать больных с диагнозом «пневмония». Это в духе военно-медицинской доктрины. Далее мы должны провести рентгенографию органов грудной клетки, сделать анализ крови и мочи. Именно в моче определяется антиген двух основных возбудителей, это Streptococcus pneumonia и Legionella pneumophila. В течение 4–6 часов приступить к введению антибактериальных лекарственных средств — это индикатор качества оказания медицинской помощи; определить эффективность и безопасность. 

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Когда-то в этом здании Сергей Петрович Боткин занимался бактериоскопией, он внедрил этот метод в нашу российскую врачебную практику. Этот метод позволяет быстро сориентироваться, является возбудитель грамм-положительным или грамм-отрицательным. Скажем, у человека была рвота, он аспирировал желудочное содержимое в дыхательные пути. Конечно, в этом случае будет грамм-отрицательная флора, но это надо доказать. Поэтому С. П. Боткин и все врачи его клиники делали это исследование. Что еще мы обязаны сделать в первый день? — Определить местонахождение больного с пневмонией: лечение на дому, в терапевтическом стационаре, в блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных. Обязательно, конечно, указать степень тяжести нашего больного. Она определяется по основным критериям: гипосистолия; тахипноэ; гипотермия; сатурация < 90%; мультифокальное поражение легких; лейкопения; тромбоцитопения; нарушения в сфере сознания, особенно у пожилых людей, иногда они напоминают людей с болезнью Альцгеймера, с нарушением мозгового кровообращения. Так маскируется тяжелая легочная болезнь. 

Как формируется индекс тяжести:

  • в первую очередь из демографических факторов, таких как: возраст; пол (мужчины, женщины); откуда прибыл больной, например из социального дома; это наличие хронических заболеваний;
  • далее мы оцениваем данные физикального обследования: наличие изменений в сфере сознания; число дыхательных экскурсий >30 в минуту; пульс < 125 ударов в минуту; систолическое давление < 90 мм рт. ст.; температура тела < 35ºС или > 40ºС;
  • но особенно важны данные лабораторных и радиологических исследований: pH артериальной крови < 7,35; содержание азота > 11 ммоль/л; содержание натрия < 130 ммоль/л; содержание глюкозы > 14 ммоль/л; гематокрит < 30%; парциальное напряжение О2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст.; выпот в плевральную полость. Это критические показатели, если вы увидели это у своего больного, торопитесь перевести его на искусственную вентиляцию легких.

Правда сейчас, особенно в период разгара свиного гриппа, мы столкнулись с тем, что искусственная вентиляция легких не помогает. Мы говорим о резистентности легочной ткани к кислороду. Это предельно плохой признак.

Памятник С. П. Боткину в сквере перед клиникой факультетской терапии
ВМА им. С. М. Кирова

Британские врачи в оценке степени тяжести ориентируются на сферу сознания; азотемию; тахипноэ; артериальное давление и возраст (шкала CURB-65). Надо сказать, что все эти критерии когда-то ввел Сергей Петрович Боткин. Я считаю, что нам надо реставрировать то, что в свое время сделал С. П. Боткин.

Итак, вы с больным прожили один день. Какая работа должна быть проделана врачом? Очень большая, напряженная. Это обследование, введение лекарственных препаратов, оценка динамики состояния, ответа на проводимую терапию. Потому что если мы не помогли больному в течение 48 часов, мы переходим к сценарию затяжного течения пневмонии.

День второй — принципиальный, переломный. Не ответил больной на терапию — все надо переделать и понять, чем болен человек. Здесь диагностическая тактика должна быть предельно агрессивна. Если проводимая терапия антибиотиками неэффективна, то необходимо: провести ревизию диагноза; использовать современные методы диагностики — компьютерную томографию, ДНК диагностику, исследовать бронхоальвеолярный лаваж; осуществить коррекцию проводимой терапии. Очень важный момент — определить фенотип болезни. Выделяют следующие клинические фенотипы пневмоний: лобарная пневмония; бронхопневмония; интерстициальная пневмония; аспирационная пневмония; приобретенная пневмония; госпитальная пневмония; вентиляционно-ассоциированная пневмония; иммунодефицитные состояния; казеозная пневмония.

Бронхопневмония — доминирующая, как правило, вирусно-бактериальной этиологии. 5–7 дней респираторно-вирусного заболевания, а затем резкое ухудшение — пневмония. Характеризуется она образованием перибронхиального воспалительного вала; в патологический процесс часто вовлекается дистальный отдел дыхательного тракта; пневмония часто осложняется развитием плеврита и эмпиемы плевры; наиболее типичным возбудителем для нее является золотистый стафилококк.

Интерстициальная пневмония. Выделяют две формы этой пневмонии: очень коварная — быстро прогрессирующая, которая сразу протекает с признаками дыхательной недостаточности и лимфатическим инфильтратом интерстициальной ткани. В патологический процесс не вовлекается паренхиматозная ткань; рентгенологическая картина отека интерстициальной ткани и кумуляции клеток воспаления.

Аспирационная пневмония — характеризуется аспирацией патогенов, которые колонизировались в орофарингеальной области; она часто развивается у критически тяжелых больных (травма, неврологические заболевания, отравления и другие); возбудителями, как правило, являются бактероиды, пептострептококки, фузобактерии.

День седьмой. Мы должны завершить всю программу лечения. И если у больного с предполагаемой пневмонией не происходит разрешения инфильтративного процесса, если больной не ответил на проводимую терапию — необходимо исключать туберкулез, рак легких.                        

Академик Н. С. Молчанов 

Вторая–третья недели. Пневмония не разрешается. У человека формируется хронический воспалительный процесс или, как говорил выдающийся врач-терапевт, академик Н. С. Молчанов (1899–1972) — пневмония носит затяжной характер. Вновь необходимо провести ревизию диагноза.

А дальше за состоянием больного, перенесшего пневмонию, надо наблюдать по окончании: 1 месяца, 3 месяца, 6 месяцев, 1 года. С военными врачами мы ведем такую дискуссию: солдат перенес пневмонию, тяжелую, лобарную. Возникает вопрос: а как его служба? Что с ним делать? Он остается в войсках или он комиссуется? До сих пор дискуссия на эту тему продолжается. Поэтому стратегия своевременной вакцинопрофилактики в солдатских коллективах предельно актуальна.

Лет шесть тому назад мне позвонили из Министерства здравоохранения и сказали, чтобы я срочно вылетал в Свердловскую область. Там в небольшом городе Верхняя Пышма, недалеко от Екатеринбурга, очень много людей заболело пневмонией. Я поинтересовался: что в этом городе происходило? — Да ничего такого не происходило, там металлургический комбинат, там меняли водопровод… Летнее время, жара, меняют водопровод. Люди пользуются другими источниками воды, часто ходят в душ, сидят у городского фонтана. А такие источники — это место размножения Legionella pneumophila. Я попросил, чтобы срочно сделали анализ мочи на антиген легионеллы, и из шести порций мочи в четырех тест на антиген был положительный. Это была вспышка легионеллезной пневмонии. Мы разобрались, в чем дело, и выбрали тактику ведения больных. Я потом решил проследить за судьбой этих лиц, перенесших легионеллезную пневмонию. Мы сейчас в России настаиваем на том, чтобы в течение года было налажено диспансерное наблюдение больных, перенесших пневмонию. Я приехал туда через месяц, через три, через полгода и через год. И увидел, как у некоторых больных развился нефрит, у кого-то миокардит, у кого-то сахарный диабет. Вы понимаете, насколько пневмония — непростое заболевание. Если человек переносит пневмонию — это серьезная дисрегуляция иммунного ответа организма. Это высокопатогенные штаммы, которые внедрились в самую защищенную часть человеческого организма и поэтому они приводят к таким серьезным последствиям.

Что такое эрудиция врача? Это умение определить пневмонию, ее этиологию, морфологические изменения в органах дыхания, роль иммунной системы. Имидж-диагностика — «золотой стандарт» в постановке диагноза. Врач должен уметь пользоваться современной классификацией по степени тяжести пневмонического процесса. Уметь выбрать эмпирическую терапию, владеть принципами лечебного алгоритма, лечения осложнений течения пневмонии. Обязательно должно быть ежегодное обновление знаний по пневмонии, так как появляются новые возбудители, возникают новые подходы к лечению и так далее.

Какими навыками должен владеть врач? Это умение провести полное клиническое обследование больного. Умение применять диагностический алгоритм и умение интерпретировать данные клинической картины, имидж-диагностики, лабораторных исследований. Должен обладать навыками назначения и оценки эффективности эмпирической терапии в первые 48 часов, а также уметь диагностировать осложнения пневмонии. 

Что такое компетентность врача? Это умение провести дифференциальную диагностику пневмонии с раком легкого, туберкулезом, иммунопатологическими заболеваниями, включая СПИД, лекарственными повреждениями легкого. Это умение провести диагностику и лечение осложнений пневмонии. Это ежегодное совершенствование знаний по пневмонии и новым инфекционным заболеваниям.

Что повлияло на успешное лечение больных пневмонией за последние 20 лет? На прогресс в лечении больных повлияли такие современные методики как: исследование газообменной функции легких; исследования крови на стерильность у больных, находящихся в блоке интенсивной терапии; раннее назначение антибактериальных препаратов; иммунизация населения против гриппа и пневмококка. К сожалению, не все наши лечебные учреждения осуществляют эту программу, идет запоздалая диагностика тяжелых форм и запоздалое лечение 
пневмоний.

В монографии «Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции» Сергей Петрович Боткин скрупулезно и невероятно точно описывает наблюдения за больным пневмонией.
 «При перкуссии над ключицами с обеих сторон заметной разницы не усматривается. Сзади над левой лопаткой перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Начиная с лопаточной ости вниз — уменьшение звучности. То же — по левой аксиллярной линии. Уменьшение звучности, которое усматривается в подмышечной ямке, простирается вниз до VII ребра. С IV ребра по левой парастернальной линии я встречаюсь с уменьшением звучности, соответствующим верхней границе сердечной плоскости. Правая ее граница совпадает со срединной линией, левая — на пальца 2,5 не доходит до левой мамиллярной, нижняя перкуторная граница в пятом межреберном промежутке. Голосовое дрожание под левой лопаткой заметно слабее, чем под правой. На уровне лопаток оно, наоборот, слева сильней. То же и над лопатками и на передней поверхности грудной клетки». «Ad apicem (на верхушке) и на сосудах по два тона без посторонних шумов. Легкий акцент на втором пульмональном. Спереди с обеих сторон жесткое дыхание. Кое-где сухие свистящие хрипы. Слева по аксиллярной линии встречаюсь с хрипами гораздо более разнообразного характера. Слышу еще более крупные сонорные, переходящие к влажным и влажные. При каждом вздохе появляются мелкие, равномерно пузырчатые хрипы, не слышные на выдохе, одним словом, замечается крепитация. Бронхиальное дыхание слышится резче всего на уровне левой лопатки, под углом лопатки исчезает совершенно». 

Если вы помните, в 2014 г. в Амурском бассейне случилось наводнение. Были затоплены Хабаровск, Благовещенск и некоторые другие районы. Там были разрушены канализация, водозаборы и возник очень высокий риск вспышки инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, гепатитов. Практически 90% населения привили от этих инфекций. Но пришла осень и возникла серьезная вспышка острых респираторных инфекций, так как там, на границе с Китаем, циркулирует высокопатогенный птичий штамм H7N9. Мы тогда провели вакцинацию 12-валентной антипневмококковой вакциной.

Хабаровский край и Амурская область имели самый  
низкий показатель по заболеваемости пневмонией

 

 Аудитория кафедры нормальной физиологии  в ВМА им. С. М. Кирова
Аудитория кафедры нормальной физиологии 
 в ВМА им. С. М. Кирова
                                                         

Заканчивая свое выступление, я хотел бы подчеркнуть, что по пневмонии должна быть осуществлена стратегия профилактики. К мерам первичной профилактики, конечно, относится вакцинопрофилактика. И сегодня в России сделано все для того, чтобы у нас появилась наша 13-валентная вакцина, обладающая мощным иммуномодулирующим эффектом и специфическим иммунитетом против пневмококка. Эта вакцина вошла в детский календарь, она распространяется среди призывников.В заключение хотел бы отметить, что мы коснулись российской истории, которая продолжается в наши дни. Когда-то в этой аудитории Сергей Петрович Боткин прочитал свою лекцию по крупозной пневмонии. Это исторический факт. И это была живая лекция, которая и по сей день ставит много вопросов, на которые мы с вами сегодня попытались ответить.

Текст подготовлен к печати Ю. С. Шевчук, клиническим ординатором кафедры
госпитальной терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
 

В оформлении использованы фотоматериалы сайтов citywalls.ru; warheroes.ru; herzenlib.ru

Литература

1. Лобзин Ю. В., Яковлев А. А., Жданов К. В., Крумгольц В. Ф. Роль С. П. Боткина в создании и развитии первой в России инфекционной больницы // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4. № 2. С. 86–89.
2. Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. Т. 1–2. М.: Медгиз, 1950.
3. Петров Б. Д. С. П. Боткин. Жизнь и деятельность. М.: Медицина, 1982.
4. Кодекс профессиональной этики врачей Российской Федерации. 2015 // КонсультантПлюс [сайт]. URL: consultant.ru/document/cons_doc_LAW_189129 (дата обращения 07.11.2016).
5. Белоголовый Н. А. Сергей Боткин. Его жизнь и врачебная деятельность. Биографический очерк. 1890–1915 гг. // Lib.ru: «Классика» [электронный ресурс]. URL: az.lib.ru/b/belogolowyj_n_a/text_1892_botkin.shtml (дата обращения 08.11.2016).
6. Skalsky K., Yahav D., Lador A., Eliakim-Raz N., Leibovici L., Paul M. et al. Macrolides vs. quinolones for community-acquired pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials // Clin Microbiol Infect. 2012. Vol. 19. № 4. P. 370–378.
7. Тареев Е. М. С. П. Боткин и современная клиника // Советская медицина. 1957. № 12. С. 3.

Важным событием ушедшего 2019 г. для журнала «Церковь и медицина» стало его вхождение в РИНЦ (российский индекс научного цитирования). В связи с этим в оформление статей введены элементы классификации, способствующие точному и быстрому нахождению текстов поисковыми системами. В новом, девятнадцатом, выпуске журнала опубликованы материалы XXVII Международных образовательных Рождественских чтений. В разделе, посвященном работе секции ОПВР «Роль наследия святых целителей и докторов в формировании личности современного врача», представлены тексты прозвучавших докладов. Сквозная тема номера — наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого) — затрагивается как в статьях по докладам Рождественских чтений, так и в исторических материалах, в рубрике «События, факты, комментарии». Одна из ведущих тем выпуска — отношения врача и пациента. Этим вопросам посвящен ряд публикаций в разделах журнала: в первую очередь материалы работы секции ОПВР в рамках Рождественских чтений, в также в разделе «Милосердное служение». Рубрика «Практические вопросы современной медицины» представляет статьи, в которых рассматриваются вопросы, актуальные для врачей разных специальностей. Они подготовлены авторами на основе своих докладов на заседаниях Общества православных врачей Санкт-Петербурга. С православными медицинскими конференциями и чтениями, прошедшими в разных городах России: Смоленске, Северодвинске, Санкт-Петербурге, Курске, знакомят материалы рубрики «События, факты, комментарии».

Читать анонс полностью