Контролируемые модуляции активности мозга при расстройствах сознания

Исследования проводились в двух основных центрах: в Великобритании — в Кембридже, и в Бельгии — в Льеже. В исследовании приняло участие 54 пациента с длительным нарушением сознания. Использовалась функциональная магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет оценивать изменение кровотока в определенных зонах мозга по изменению уровня кислорода в крови. Изменение кровотока в исследуемых зонах мозга свидетельствовало о их включении или не включении в предлагаемую задачу. Разработан метод для определения возможности использования таких задач при общении с пациентами в режиме ответов «да/нет» на простые вопросы.

Результаты работы показали: из 54 пациентов, принимавших участие в исследовании, 5 были способны усилием собственной воли модулировать свою мозговую активность. У трех из них дополнительные тесты выявили некоторые другие признаки сознания, но у двоих оставшихся не удалось выявить признаков сознания в условиях клинического исследования. Один пациент оказался способным применить метод ответов «да/нет» во время функциональной диагностики МРТ. Однако так и не удалось выработать какую-либо форму коммуникации с больным у его постели.

Выводы: небольшая часть пациентов в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания могут активизировать мозговые процессы, выказывая некоторые признаки осознанности и познавательной деятельности. Тщательное клиническое исследование будет иметь своим результатом новую классификацию состояния сознания для некоторых из этих пациентов. Данный метод может быть полезен для установления базовой коммуникации с пациентами, которые, на первый взгляд, не подают никаких ответных сигналов.

* * *

В последние годы усовершенствование методов интенсивной терапии привело к увеличению числа пациентов, выживших после тяжелой черепно-мозговой травмы. Хотя некоторые из этих пациентов впоследствии проходят процесс восстановления, другие, выйдя из острого коматозного состояния, все же не показывают каких-либо признаков сознания. Если повторные осмотры не дают доказательств устойчивой, воспроизводимой, целенаправленной или произвольной поведенческой реакции на зрительные, слуховые, осязательные, или болевые раздражители, ставится диагноз «вегетативное состояние» — или «бодрствование без сознания» [1–5]. Некоторые пациенты остаются в вегетативном состоянии постоянно. Другие в конце концов показывают неустойчивые, но воспроизводимые признаки сознания, в том числе способность выполнять команды, но они по-прежнему не могут вступать во взаимодействие. Для описания состояния таких пациентов в 2002 г. Международная группа экспертов, обсуждавшая проблему на заседаниях в городе Аспен (the Aspen Neurobehavioral Conference Work Group) ввела термин «состояние минимального сознания», тем самым добавив новую нозологическую единицу к спектру нарушений сознания [6]. В клинической оценке пациентов, находящихся в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания, преследуются две основные цели. Первая цель — определить, сохраняет ли пациент способность давать целенаправленный, пусть даже и неустойчивый, поведенческий ответ на стимуляцию. Такая способность, предполагающая, по крайней мере, частичное сознание, отличает больных в состоянии минимального сознания от находящихся в вегетативном состоянии, и поэтому имеет значение для последующего ухода и реабилитации, а также для принятия решений, имеющих юридический и этический характер. К сожалению, поведенческие ответы, полученные от таких пациентов, имеют часто неоднозначный, неустойчивый характер и ограничиваются парезами разной степени, что значительно осложняет отличие чисто рефлексивных реакций от произвольного поведения. Тем не менее при отсутствии абсолютного критерия необходимо делать заключение о наличии осознанности, в отличие от моторной реакции пациента; такое положение вещей, несомненно, является причиной высокого уровня диагностических ошибок (около 40%) для данной группы пациентов [7–9].

Второй целью клинической оценки является приспособление и развитие любого доступного ответа, путем определенного воздействия, до формы воспроизводимого взаимодействия, пусть даже рудиментарного. Ключевым достижением является приобретение любого интерактивного и функционального вербального или невербального способа общения. Клинически, последовательное и воспроизводимое взаимодействие определяет верхнюю границу состояния минимального сознания [6].

В данной статье представлены результаты исследования, проведенного в период с ноября 2005 г. по январь 2009 г., в котором регулярно использовалась функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) для оценки состояния группы пациентов в количестве 54 человек с клиническим диагнозом «вегетативное состояние» или «состояние минимального сознания». Предыдущее исследование, рассматривавшее единичный случай, показало полную осознанность пациента, который, согласно клиническим критериям, находился в вегетативном состоянии. [10]. В этой связи данное исследование имело две основные цели. Первой целью стало определение процента пациентов данной группы, которые смогут также надежно и многократно посредством функционального МРТ модулировать свои ответы, свидетельствующие об их сохранившемся сознании. Вторая цель заключалась в разработке и проверке метода, который позволил бы таким пациентам функционально общаться через ответы «да/нет» путем модулирования активности своего мозга, без обучения и без необходимости какой-либо двигательной реакции.

Методика исследований

Пациенты. Группа произвольно подобранных испытуемых, состоящая из 54 пациентов с серьезным повреждением мозга, включая 23 пациентов в вегетативном состоянии и 31 в состоянии минимального сознания, прошла обследование с помощью функциональной МРТ, как метода оценки их деятельности в задачах на двигательное и пространственное воображение. Характеристика пациентов показана в таблице 1, а критерии включения представлены в приложении, с которым вместе с полным текстом данной статьи можно ознакомиться на сайте nejm.org. От законных представителей всех пациентов было получено письменное согласие. Определенные задания на двигательное и пространственное воображение были тщательно опробованы на контрольной группе здоровых людей и ассоциировались с четкой активностью в дополнительной моторной зоне и парагиппокампальной извилине согласно функциональной МРТ.

Метод выявления функциональной коммуникации был впервые опробован на пригодность и достоверность на 16 здоровых добровольцах контрольной группы (9 мужчин и 7 женщин), и у которых не наблюдалось никаких отклонений в нервной системе. Таким образом, эти опробованные и утвержденные задания давались одному пациенту (пациент 23 в табл. 1 и на рис. 1, см. цветную вклейку), которому был поставлен диагноз постоянного вегетативного состояния в течение 17 месяцев после автокатастрофы. Данный диагноз был подтвержден специальной экспертной оценкой, которая длилась в течении месяца и проходила спустя 3,5 года после травмы. 

В момент проведения функционального МРТ (5 лет спустя после входа в кому), считалось, что пациент все еще находится в вегетативном состоянии, хотя расширенное поведенческое тестирование после проведения функциональной МРТ выявило повторяющиеся, но непостоянные реакции, указывающие на состояние минимального сознания.

Задания на воображение. Во время функционального МРТ сканирования всех пациентов просили выполнить два задания на воображение. В задании на двигательное воображение их просили представить себя стоящими неподвижно на теннисном корте и плавно двигать рукой вперед или назад, отбивая летящий мяч от воображаемого инструктора. В заданиях на пространственное воображение участников просили представить себя движущимися по улицам знакомого города или ходящими из комнаты в комнату своего дома, восстанавливая по памяти окружающую обстановку. Сначала провели две сессии сканирования с помощью так называемого локалайзера, в которых пациентов просили чередовать 30-секундные периоды ментального воображения c 30-секундными периодами отдыха. Каждый сеанс сканирования включал пять циклов, состоящих из периода воображения и периода отдыха. Сигналом для начала каждого периода воображения было слово «теннис» или «навигация», а для периода отдыха слово «расслабление».

Задания на коммуникацию. После получения снимков с помощью локалайзера все 16 здоровых испытуемых из контрольной группы и 1 пациент прошли функциональную МРТ, во время которой они пытались ответить на вопросы путем модуляции активности мозга, и, таким образом, был получен комплект снимков, отражающих так называемую коммуникацию. Перед каждой сессией на воображение пациентам задавали простые закрытые вопросы («есть ли у вас братья?») и просили ответить на них во время сессии на воображение, используя один из способов ментального воображения: либо двигательное воображение, чтобы сказать «да», либо пространственную навигацию, чтобы сказать «нет». Характер вопросов был такой, что исследователи не знали правильного ответа заранее. Участников просили ответить на вопрос, представив тот вид деятельности, который соответствовал их ответу. Проведение сканирования процесса коммуникации было аналогично процессу проведения сканирования с помощью локалайзера, с той лишь разницей, что нейтральное слово «ответ» было использовано в данном процессе для начала ответа на вопрос (а слово «расслабление» все также осталось ключевым для начала периода отдыха). Ключевые реплики давались один раз в начале каждого периода. Было получено по три снимка процесса коммуникации (по одному снимку на каждый вопрос) для каждого из 16 здоровых испытуемых контрольной группы. Для усиления статистического эффекта шесть снимков процесса коммуникации (по одному снимку на каждый вопрос) было сделано для данного пациента. 

Статистический анализ был проведен при помощи программы FSL, версия 4.1. Анализ данных включал в себя стандартный этап предварительной обработки функциональной МРТ.

Для каждого снимка была рассчитана общая линейная модель, сравнивающая периоды активного воображения с периодами отдыха. Границами всех отличий явились дополнительная моторная зона головного мозга и извилина парагиппокампа, согласно определениям Гарвард-Оксфордского атласа кортикулярных структур (доступно в программном обеспечении FLS). Было установлено пороговое значение в соответствии с Гауссовской теорией случайного распределения полей, на уровне кластера значение Z более чем 2,3 (исправлено P < 0,05). Определенные зоны интересов были преобразованы из стандартной области (в соответствии с критериями Монреальского нейрологического института) для соответствия структурному изображению испытуемого, при этом использовался метод, включающий 12 степеней свободы.

Чтобы определить, вызвало ли задание на воображение ожидаемую активность в заранее определенных нейроанатомических зонах, происходило сравнение двух снимков для каждого испытуемого: двигательного воображения и пространственного воображения. Результаты многократных сессий сканирования с помощью локалайзера и сканирования процесса коммуникации, которые прошел пациент, были усреднены с использованием модели с фиксированными эффектами.
Ответы, полученные во время процедуры сканирования процесса коммуникации, были оценены с использованием двухступенчатой процедуры. Во-первых, активность в двух интересующих областях (дополнительной моторной зоны мозга и извилины гиппокампа), обнаруженная во время сканирования с помощью локалайзера, была количественно оценена (с использованием усредненной линейной обобщенной модели для каждой области исследования).

Во-вторых, была рассчитана метрика схожести, для того чтобы рассчитать совпадение активности в интересующих зонах на сканах процесса коммуникации и сканах локалайзера.

Результаты

Ответы на задания на воображение. Среди 54 пациентов нам удалось обнаружить 5, которые могли сознательно модулировать собственную мозговую деятельность (рис. 1). У всех пятерых пациентов снимки функциональной МРТ, связанные с двигательным воображением, при сравнении со снимками на пространственное воображение, выявили значительную активацию в дополнительной моторной зоне мозга. У четверых из этих пяти пациентов снимки, связанные с пространственным воображением по сравнению с двигательным воображением, выявили значительную активацию в парагиппокампальной извилине. Кроме того, период активности в данных областях длился на протяжении 30 секунд и был связан с поступлением вербальных стимулов (ключевых реплик) (рис. 2). Эти результаты точно совпадают с паттерном, наблюдаемым у здоровых испытуемых в контрольной группе (рис. 1). Четверо из пяти пациентов, как считалось, пребывали в вегетативном состоянии (включая пациента 4, который был описан ранее [10]), и у всех пяти пациентов были травматические повреждения мозга (табл. 1).

Рис. 1. Задания на психические образы. 
Снимки функциональной МРТ показывают активации, связанные с заданиями на двигательное воображение в сравнении с заданиями на пространственное воображение (желтый и красный), а также с заданиями на пространственное воображение в сравнении с заданиями на двигательное воображение (синий и зеленый). Эти снимки были получены у здоровых испытуемых контрольной группы и пяти пациентов с травматическими повреждениями мозга.

Таблица 1. Характеристики пациентов

*Примечания: CMC — состояние минимального сознания; «нет результата» — не анализируется из-за чрезмерного движения; ЧМТ — черепно-мозговая травма головного мозга; ВС — вегетативное состояние; 23† — пациент 23 был единственный, кто прошел задание на коммуникацию на функциональной МРТ

Ответы на коммуникативные задания. Каждый из 16 здоровых испытуемых из контрольной группы прошел обследование функциональной МРТ и получил три коммуникативных снимка. На все 48 вопросов в коммуникативном задании правильный ответ был дан со 100% точностью, что подтвердилось сравнением активаций, выявленных на коммуникативных снимках, с активациями на снимках локалайзера. У всех испытуемых характер реакции при ответе на каждый вопрос был в количественном отношении более похожим на характер реакции, наблюдаемой на снимке локалайзера при задании на воображение, которое было связано с действительно правильным ответом; этот ответ был проверен после анализа. Рисунки 2b, 2d, 3b и 3d показывают это сходство в контрольной группе здоровых испытуемых. У данного испытуемого активация, связанная с периодом образного мышления по сравнению с периодом отдыха, при ответе на вопрос 1, имела следствием обширную активацию в дополнительной моторной зоне и минимальную активность в парагиппокампальной извилине (рис. 4). Этот паттерн был практически идентичен тому, что наблюдался в момент активации, связанной с периодом двигательного воображения, по сравнению с периодом отдыха на снимках локалайзера при двигательном воображении. И наоборот, период активности воображения по сравнению с периодом покоя при ответе на вопросы 2 и 3, был связан с обширной активацией парагиппокампальной извилины и в меньшей степени — дополнительной моторной зоны; эти данные точно соответствовали активациям, видимым на снимках локалайзера при пространственном воображении. Аналогичные паттерны наблюдались у 9 из 16 контрольных испытуемых. 

У остальных семи контрольных испытуемых различие между заданиями было еще более отчетливым; таким образом, наблюдалась двойная диссоциация между активностью в дополнительной моторной зоне в момент двигательного воображения и активностью в парагиппокампальной извилине во время пространственного воображения.

Для того чтобы оценить, может ли быть использован подобный подход к пациентам с нарушениями сознания, одному из пациентов, демонстрирующему стабильные реакции, во время двух заданий на воображение (пациент 23), также задали шесть вопросов о его биографии, требующих «да/нет» ответа. Его попросили представить одно из предложенных воображаемых действий: двигательную активность при утвердительном ответе, либо пространственную навигацию при отрицательном ответе.

Рис. 2. Сканирование с помощью локалайзера. (см. следующую страницу)
Показаны функциональные сканы МРТ пациента 23 и одного из представителей контрольной группы здоровых пациентов. Верхняя группа сканов принадлежит пациенту (A) и представителю контрольной группы (B), на ней показана активация мозговой деятельности (желтый и оранжевый) в результате задания на двигательную активность, (ключевое слово «теннис») в сравнении с периодами покоя (реакция на слово «покой»), а также динамика пикового вокселя в дополнительной моторной зоне. Нижняя группа сканов пациента (C) и одного из представителей контрольной группы здоровых добровольцев (D) демонстрируют активацию (синий) (в результате «пространственного» задания во время процедуры МРТ (реакция на ключевое слово «навигация») в сравнении с периодами покоя, а также динамика пикового вокселя в парагиппокампальной мозговой извилине. На графиках показаны временные зависимости относительного изменения сигнала в зависимости от уровня кислорода в крови (BOLD). I-образными линиями показаны стандартные погрешности.

У этого пациента активность, наблюдаемая на коммуникативных снимках в ответ на пять из шести вопросов, точно соответствовала зоне активности, которая наблюдалась на одном из снимков локалайзера  (рис. 2a, 2c, 3a и 3c). К примеру, в ответ на вопрос «вашего отца зовут Александр?» пациент отвечал «да» (правильно), при этом наблюдалась активность, точно соответствующая той, которая наблюдалась на снимках локалайзера при двигательном воображении (рис. 3а). В ответ на вопрос «вашего отца зовут Томас?» пациент отвечал «нет» (также правильно), при этом наблюдалась активность, соответствующая той, которая наблюдалась на снимках локалайзера  при пространственном воображении (рис. 3а).

Рис. 3. Сканирование при коммуникации. 
Показаны сканы, полученные в результате двух коммуникаций с пациентом 23 (A и C) и с одним из представителей контрольной группы здоровых добровольцев (B и D) во время функциональной МРТ диагностики. На рис. A и B область видимой активности (оранжевый) очень схожа с той, что наблюдалась при сканировании локалайзера при «моторном» задании (т. е. сама активность в добавочной области возбуждения), и означает ответ «да». На рис. C и D область видимой активности (синий) очень схожа с той, что наблюдалась при локальном сканировании в результате «пространственной» задачи (т. е. активность в обоих случаях, в парагиппокампальной мозговой извилине и в дополнительной моторной зоне), и означает ответ «нет». На рис. A и C имена, упоминаемые в вопросах, были изменены для защиты права на охрану сфер личной жизни.

Анализ относительного подобия подтвердил количественно, что для пяти из шести вопросов зоны активации на коммуникативных снимках точно соответствовали зонам активации на снимках локалайзера в пределах нормальной изменчивости (рис. 4). Кроме того, для тех же самых пяти вопросов порождаемый паттерн всегда соответствовал действительно правильному ответу. Только один вопрос, последний, не удалось расшифровать. Однако это произошло не потому, что наблюдался «неправильный» паттерн активации, но скорее потому, что в интересующих нас зонах практически не наблюдалось никакой активности.

Рис. 4. Данные в рассматриваемой области.
Показаны паттерны активации в рассматриваемых областях (дополнительная моторная зона и парагиппокампальная мозговая извилина) на снимках локалайзера при «моторной» и «пространственной» задачах у пациента и представителя контрольной группы здоровых добровольцев. Пациенту было задано 6 вопросов, а представителю контрольной группы здоровых пациентов три. I-образными линиями показаны стандартные погрешности.

Обсуждение

В данном исследовании функциональная МРТ использовалась для выявления возможных признаков сознания у группы пациентов с сильными повреждениями мозга. Из 54 пациентов 5 пациентов с черепно-мозговыми травмами могли модулировать активность мозга при выполнении воображаемых задач, порождая сознательные, надежные и повторяемые реакции, зависящие от уровня кислорода в крови, в заранее определенных нейроанатомических областях мозга. Подобные реакции не наблюдались у пациентов с нетравматическими повреждениями мозга. Четыре из этих пяти пациентов были доставлены в больницу в вегетативном состоянии. Когда этих пациентов тщательно протестировали у постели, у двоих были зафиксированы некоторые поведенческие признаки сознания. Однако у оставшихся двух пациентов подобных признаков не было выявлено, даже после того как стали известны результаты функциональной МРТ, и их еще раз протестировала многопрофильная бригада врачей. Таким образом в меньшинстве случаев пациенты, соответствующие поведенческим критериям вегетативного состояния, имеют сохранившуюся когнитивную функцию и даже сознательное понимание.

Мы провели дополнительные тесты с одним из пяти пациентов, у которого на снимках функциональной МРТ было зафиксировано сознательное состояние. Мы обнаружили, что у него сохранилась способность использовать технику визуализации, с помощью которой он отвечал на простые «да/нет» вопросы. Перед сканированием мозга пациент прошел ряд диагностических мероприятий, включая месячное специализированное обследование, которое подтвердило его вегетативное состояние. Тем не менее во время сканирования тщательное повторное тестирование у постели пациента зафиксировало воспроизводимые, но крайне непоследовательные и неустойчивые реакции, подтверждающие присутствие сознания. У пациентов с диагнозом «минимальное сознательное состояние» данные реакции имеют постоянный характер. Однако, несмотря на все усилия врачей, не удалось наладить какое-либо сознательное общение с данным пациентом, его поведенческие реакции остались неустойчивыми и непостоянными. И наоборот, использование исследования фМРТ позволило пациенту установить функциональное общение, основанное на взаимодействии.  При ответе на 5 из 6 вопросов у пациента была отмечена подтвержденная реакция нервной системы, при этом он отвечал на вопросы со 100% точностью. При ответе на последний вопрос отсутствие активности в исследуемых участках мозга не позволило получить данные для анализа. На этот счет можно предположить ряд причин: пациент мог заснуть, не расслышать вопроса, утратить сознание либо решить не отвечать.

Хотя данные функциональной МРТ исследования абсолютно точно демонстрируют, что пациент находился в сознании и мог общаться, непонятно, сохранял ли он эти способности во время предыдущих обследований. Возможно, он находился в вегетативном состоянии тогда, когда был поставлен и подтвержден диагноз в 17 месяцев и спустя 3,5 года после травмы, а впоследствии у него восстановились некоторые когнитивные функции. Возможно наоборот, пациент был в сознании во время предыдущего обследования, но не смог воспроизвести необходимую двигательную реакцию для демонстрации своей осознанности. Если это так, то клинический диагноз вегетативного состояния был абсолютно точным в том смысле, что не наблюдалось никаких поведенческих реакций. Это говорит нам о том, что диагноз не отражал ни внутреннего состояния сознания пациента, ни уровня его когнитивных функций на тот момент. Эти параметры оставались непроявленными, так как все предыдущие оценки основывались исключительно на наблюдениях за поведением.

У 49 пациентов из 54 обследованных не наблюдалось значительных изменений на снимках функциональной МРТ при заданиях на воображение. В случае с этими пациентами невозможно установить, были ли полученные отрицательные данные результатом низкой «чувствительности» метода (например, не удалось зафиксировать незначительные проявления) или они действительно отражают ограниченные когнитивные способности пациентов. Например, некоторые пациенты, возможно, были без сознания (постоянно или кратковременно) во время сканирования. Также, у некоторых бодрствующих и воспринимающих пациентов, которые были в минимальном состоянии сознания, задания, возможно, просто превышали их остаточные когнитивные функции. Нарушения, связанные с пониманием языка, рабочей памятью, принятием решений или исполнительной функцией, возможно, помещали выполнить задания на воображение. Однако полученные положительные результаты, подкрепляющиеся данными о поведенческими реакциях пациентов или без них, действительно подтверждают, что все вышеуказанные процессы не были повреждены и что пациент должен был находиться в сознании.

В целом, результаты этого исследования показывают потенциал функциональной МРТ для преодоления противоречия между непосредственно наблюдаемым поведением при стандартном клиническом обследовании и фактическим уровнем остаточной когнитивной функции после серьезной травмы мозга [14–16]. Так, из 23 пациентов, которым был поставлен диагноз «вегетативное состояние» при поступлении, у 4 была обнаружена способность менять активность мозга волевым усилием при заданиях на мысленные образы; этот факт не согласуется с поведенческим диагнозом. Вместе с тем, у двух из указанных пациентов последующая оценка состояния у постели выявила некоторые поведенческие доказательства осознанности, этот факт подчеркивает важность тщательного клинического обследования для уменьшения числа неправильно поставленных диагнозов у таких пациентов. Однако у двух оставшихся пациентов наблюдение у постели опытной клинической командой не смогло выявить доказательств присутствия сознания даже после того, как стали известны результаты обследования с помощью функциональной МРТ. Этот факт указывает, что у некоторых пациентов моторная функция может быть настолько нарушена, что обследования у постели, основанные на присутствии или отсутствии поведенческого отклика, могут не выявить признаков сознания, независимо от того, насколько тщательно и аккуратно их проводят. Очевидно, что функциональная МРТ дополняет существующие диагностические инструменты у пациентов, не дающих поведенческой реакции, и предоставляет метод обнаружения скрытых сигналов остаточной когнитивной функции [17–20] и присутствия сознания [10].

Доктор Стивен Лорейз и его исследовательская группа

Кроме того, это исследование показало, что у одного пациента c серьезным нарушением сознания посредством функциональной МРТ установлена способность вступать в коммуникацию исключительно путем модулирования активности мозга, поскольку данную способность невозможно определить тестированием у постели. В будущем такой подход может быть использован для того, чтобы задавать важные клинические вопросы. Например, пациентов можно будет спросить, чувствуют ли они боль. Это позволит врачам решать, в каких случаях использовать обезболивающие препараты. При дальнейшем развитии, эту технику можно будет использовать для улучшения качества жизни некоторых пациентов, они могут получить возможность выражать свои мысли и контролировать окружающую их обстановку.

Статья любезно предоставлена автором С. Лорейзом 
Редакция благодарит за помощь в подготовке статьи переводчика М. В. Удодову и ее коллег

Литература

1. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name // Lancet. 1972. Vol. 1. P. 734–737.
2. Jennett B. The vegetative state: medical aspects, ethical and legal dilemmas. Cambridge, England: Cambridge University Press, 2002.
3. Laureys S. The neural correlate of (un) awareness: lessons from the vegetative state // Trends Cogn. Sci. 2005. Vol. 9. P. 556–559.
4. The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330. P. 1499–1508, 1572–1579.
5. The vegetative state: guidance on diagnosis and management. London: Royal College of Physicians of London, 2003.
6. Giacino J. T., Ashwal S., Childs N. et al. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria // Neurology. 2002. Vol. 58. P. 349–353.
7. Andrews K., Murphy L., Munday R., Littlewood C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit // British Medical Journal. 1996. Vol. 313. P. 13–16.
8. Childs N. L., Mercer W. N., Childs H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state // Neurology. 1993. Vol. 43. P. 465–467.
9. Schnakers C., Vanhaudenhuyse A., Giacino J. et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment // BMC Neurol. 2009. Vol. 9. P. 35.
10. Owen A. M, Coleman M. R., Boly M., Davis M. H., Laureys S., Pickard J. D. Detecting awareness in the vegetative state // Science. 2006. Vol. 313. P. 1402.
11. Boly M., Coleman M. R., Hampshire A. et al. When thoughts become action: an fMRI paradigm to study volatile brain activity in non-communicative brain injured patients // Neuroimage. 2007. Vol. 36. P. 979–992.
12. Weiskopf N., Mathiak K., Bock S. W. et al. Principles of a brain-computer interface (BCI) based on real-time functional magnetic resonance imaging (fMRI) // IEEE Trans Biomed Eng. 2004. Vol. 51. P. 966–970.
13. Smith S. M., Jenkinson M., Woolrich M. W. et al. Advances in functional and structural MR image analysis and implementation as FSL // Neuroimage. 2004. Vol. 23. № Suppl 1. P. S208–S219.
14. Owen A. M., Coleman M. R. Functional neuroimaging of the vegetative state // Nat Rev Neurosci. 2008. Vol. 9. P. 235–243.
15. Monti M. M., Coleman M. R., Owen A. M. Neuroimaging and the vegetative state: resolving the behavioral assessment dilemma? // Ann N Y Acad Sci. 2009. Vol. 1157. P. 81–89.
16. Laureys S., Owen A. M., Schiff N. D. Brain  function in coma, vegetative state, and related disorders // Lancet Neurol. 2004. Vol. 3. P. 537–546.
17. Coleman M. R., Rodd J. M., Davis M. H. et al. Do vegetative patients retain aspects of language comprehension? Evidence from fMRI // Brain. 2007. Vol. 130. P. 2494–2507.
18. Monti M. M., Coleman M. R., Owen A. M. Executive functions in the absence of behavior: functional imaging of the minimally conscious state // Prog Brain Res. 2009. Vol. 177. P. 249–260.
19. Schnakers C., Perrin F., Schabus M. et al. Voluntary brain processing in disorders of consciousness // Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1614–1620.
20. Laureys S., Faymonville M. E., Peigneux P. et al. Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state // Neuroimage. 2002. Vol. 17. P. 732–741.